Annali della ricerca clinica e di laboratorio

Parole chiave

SLE, Diabete di tipo 1, emodialisi

Introduzione

Il diabete di tipo I (T1D) è la malattia autoimmune più comune nell’infanzia . È caratterizzato da perdita selettiva di cellule β produttrici di insulina nelle isole pancreatiche in soggetti geneticamente sensibili . Ci sono quattro tipi di autoanticorpi trovati in pazienti con diabete di tipo I: anticorpi classici delle cellule insulari, autoanticorpi di insulina, auto-anticorpi contro l’isoforma 65 kD della decarbossilasi dell’acido glutammico (GADA) e la proteina tirosina fosfataserelated IA-2 molecola (IA–2A) . Inoltre, le analisi genetiche del T1D hanno collegato il complesso dell’antigene leucocitario umano (HLA), principalmente alleli di classe II, alla suscettibilità al T1D .

Lupus eritematoso sistemico (LES) d’altra parte, è una grave malattia autoimmune sistemica cronica caratterizzata dalla produzione di alti titoli di autoanticorpi diretti contro il DNA nativo e altri costituenti cellulari . Il sistema di antigene leucocitario umano (HLA), i cui geni si trovano sul cromosoma 6, è un mediatore chiave delle reazioni infiammatorie e immunitarie e HLA – DRB1 è stato dimostrato essere associato a SLE .

È stato stabilito che i pazienti con una malattia autoimmune organo-specifica hanno aumentato il rischio di sviluppare risposte autoimmuni contro altri organi/tessuti .

Illustrando questa teoria, presentiamo il caso di una signora di 32 anni con T1D di lunga data, con SLE sovrapposto che porta alla malattia renale allo stadio terminale che richiede la dialisi. Esamineremo anche la letteratura sul legame tra T1D e SLE.

Caso di Presentazione

presentiamo il caso di un 32 anno-vecchia signora con T1D dall’età di 9 anni (mantenuto su detemir e insulina aspart), diagnosticato il LES nel Marzo del 2012 in Egitto a causa di un anno di storia di trombocitopenia e proteinuria (mantenuto da allora l’idrossiclorochina, prednisolone e micofenolato mofetile) e l’ipertensione (attualmente mantenuto su perindopril/ amlodipina combinazione di bisoprolol). Nel 2013, le è stato anche diagnosticato un ipotiroidismo in Egitto e ha iniziato la sostituzione della levotiroxina.

Ha presentato prima alla nostra istituzione nel giugno 2012 per la biopsia renale. I risultati hanno mostrato espansione mesangiale con ispessimento delle anse capillari e marcata obsolescenza glomerulare, coerente con nefropatia diabetica, atrofia tubolare focale, fibrosi e infiammazione cronica tubulointerstiziale e lieve ispessimento vascolare intimale. La nefrite lupica mesangioproliferativa potrebbe essere esclusa. Il suo GFR stimato (eGFR) era 53. Il rapporto proteine/ creatinina (Cr) nelle urine era di 2071 mg/g di Cr e il rapporto albumina/Cr nelle urine era di 1621,7 mg/g di Cr. Il suo HbA1c era del 7,4%. La sua emoglobina era di 10,5 g / dl. C3 era 1,4 g/l (nel normale) e C4 era 0,53 g / l (normale).

Nel marzo 2013, il suo eGFR era 44. C3 era 1,27 g/l (normale) e C4 era 0,33 g/l (normale). La sua emoglobina era di 9,4 g / dl.

Nell’agosto 2013, era incinta e nel suo secondo trimestre, eGFR era 58, emoglobina 8,5 g/dl e C3 1,37 g/l (normale) e C4 era 0,32 g/l (normale). Il suo HbA1c era del 5,2%. Nel settembre 2013, il suo eGFR era 58 e la sua emoglobina 7,2 g / dl.

Nel dicembre 2013, è stata ricoverata per il parto e sottoposta a taglio cesareo (dopo il fallimento dell’induzione) a 37 settimane di gestazione. Il peso del bambino era 2630g. Il suo eGFR era 38, l’emoglobina 8,2 g / dl e ha raggiunto un nadir di 6,6 g / dl.

Nel gennaio 2014, il suo eGFR era 35 e il suo rapporto urina albumina/Cr era 10249,0 mg/g Cr. C4 era normale.

In vista della progressione della sua malattia renale, è stata eseguita una biopsia renale ripetuta in Egitto e le diapositive sono state rilette presso la nostra istituzione come sclerosi avanzata, con uno sfondo di nefropatia diabetica, depositi di collagene e noduli di Kimmelstiel-Wilson. Ha presentato alla nostra istituzione nel luglio 2015 con un eGFR di 5, un rapporto albumina/Cr di urina di 6569,2 mg / g Cr, C3 0,83 g/l (basso) e C4 0,48 g / l (normale). È stata iniziata in emodialisi.

Discussione

Circa il 30% dei pazienti con LES sviluppa una seconda, terza o quarta condizione autoimmune . T1D è un esempio, anche se pochi pazienti sono stati segnalati per avere sia il diabete e LES . Kota et al. ha studiato le condizioni autoimmuni di co-uscita in pazienti con T1D . 3 pazienti su 260 (1,2%) avevano SLE associato . Cortes et al. d’altra parte ha esaminato la coorte lupus e identificato i pazienti diabetici . 3 su 485 avevano T1D (0,61%) e 6 su 485 avevano diabete di tipo 2 (0,82%) , dimostrando ulteriormente la rarità di questa coesistenza.

2 di questi pazienti hanno avuto biopsie renali entrambe le quali hanno mostrato nefrite lupica di tipo IV dell’OMS. Alcune caratteristiche diabetiche sono state osservate anche nella biopsia di un paziente .

È molto importante determinare l’eziologia che porta all’insufficienza renale in quei pazienti poiché differiscono nella loro fisiopatologia e gestione (la nefrite lupica è di natura autoimmune) . La biopsia renale è quindi un must per guidare la gestione.

Di più-quindi, alcuni pazienti con T1D sono a più alto rischio di sviluppare SLE in base al loro profilo immunologico, cioè in quelli con diabete causato da insulino-resistenza a causa di autoimmunità contro i recettori dell’insulina, il siero contiene autoanticorpi non specifici dell’organo (ANA, anti-dsDNA) e c’è un aumentato rischio di sviluppare SLE . Harrop et al. ha mostrato che 5 su 27 pazienti (19%) con LES avevano autoanticorpi insulinici .

È interessante notare che i pazienti con T1D di nuova diagnosi trattati con Rituximab (anti-CD20) avevano parzialmente conservato la funzione delle cellule beta ad un anno dopo il trattamento, come evidenziato dalla diminuzione della perdita di C-peptide e dal minor fabbisogno di insulina . Questo miglioramento è stato notato attraverso l’esaurimento delle cellule B (le cellule effettori nel LES), rafforzando ulteriormente il legame tra i meccanismi immunitari T1D e SLE.

Nel 1985, Pottathil et al. fatto la seguente osservazione: Contenuto di arachidonato in individui diabetici e LES erano significativamente inferiori a quello dei controlli, che implica un possibile aumento dei rischi cardiovascolari in quei pazienti . 30 anni dopo, Koenig et al. in uno studio trasversale (confrontando la coorte multicentrica del lupus svizzero con una coorte del diabete), i pazienti con LES hanno la stessa probabilità di sviluppare malattie cardiovascolari rispetto ai pazienti con T1D, sottolineando ulteriormente la necessità di schermare aggressivamente quei pazienti .

Conclusione

SLE e T1D non si verificano frequentemente insieme. Tuttavia, condividono alcune basi immunologiche e molecolari comuni che possono aggravarsi a vicenda portando a importanti punti finali vascolari.

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