Support advice

klíčová slova

SLE, Diabetes typu 1, hemodialýza

Úvod

diabetes typu I (T1D) je nejčastější autoimunitní poruchou v dětství . Je charakterizována selektivní ztrátou β-buněk produkujících inzulín v pankreatických ostrůvcích u geneticky citlivých subjektů . U pacientů s diabetem typu I se vyskytují čtyři typy autoprotilátek: klasické protilátky ostrůvkových buněk, autoprotilátky inzulínu, auto-protilátky proti izoformě 65 kD dekarboxylázy kyseliny glutamové (GADA) a proteinové tyrosinfosfataserelované molekule IA-2 (IA–2A). Genetické analýzy T1D navíc spojily komplex lidského leukocytárního antigenu (HLA), zejména alely třídy II, s citlivostí na T1D .

systémový lupus erythematodes (SLE) na druhé straně je chronické závažné systémové autoimunitní onemocnění charakterizované produkcí vysokých titrů autoprotilátek namířených proti nativní DNA a dalším buněčným složkám . Systém lidského leukocytárního antigenu (HLA), jehož geny jsou umístěny na chromozomu 6, je klíčovým mediátorem zánětlivých a imunitních reakcí a bylo prokázáno, že HLA – DRB1 je spojen se SLE .

bylo zjištěno, že pacienti s orgánově specifickým autoimunitním onemocněním mají zvýšené riziko vzniku autoimunitních odpovědí proti jiným orgánům/tkáním .

ilustrující tuto teorii uvádíme případ 32leté dámy s dlouhodobým T1D, s překrytým SLE vedoucím k konečnému stadiu onemocnění ledvin vyžadující dialýzu. Budeme také přezkoumávat literaturu o spojení mezi T1D a SLE.

prezentace případu

představujeme případ 32leté dámy s T1D od věku 9 let (udržované na detemiru a inzulínu aspart), diagnostikované SLE v březnu 2012 v Egyptě kvůli jednoleté anamnéze trombocytopenie a proteinurie (udržované od té doby na hydroxychlorochinu, prednisolonu a mykofenolát mofetilu) a hypertenze (v současné době udržované na kombinaci perindopril/ amlodipin a amlodipin).bisoprolol). V roce 2013 jí byla také diagnostikována hypotyreóza v Egyptě a začala s náhradou levotyroxinu.

poprvé představila naši instituci v červnu 2012 pro biopsii ledvin. Výsledky ukázaly mezangiální expanzi se zesílením kapilárních smyček a výraznou glomerulární obsolensce, v souladu s diabetickou nefropatií, fokální tubulární atrofií, fibrózou a tubulointersticiálním chronickým zánětem a mírným cévním intimálním zahušťováním. Mesangioproliferativní lupus nefritida by mohla být vyloučena. Její odhad GFR (eGFR) byl 53. Její poměr bílkovin/ kreatininu v moči byl 2071 mg / g Cr a poměr albuminu / CR v moči byl 1621,7 mg / g Cr. Její hodnota HbA1C byla 7,4%. Její hemoglobin byl 10,5 g / dl. C3 byl 1,4 g/l (v normálním rozmezí) a C4 0,53 g/l (normální).

v březnu 2013 byla její eGFR 44. C3 byl 1,27 g/l (normální) a C4 0,33 g/l (normální). Její hemoglobin byl 9,4 g / dl.

v srpnu 2013 byla těhotná a ve druhém trimestru byla eGFR 58, hemoglobin 8, 5 g / dl a C3 1, 37 g / l (normální) a C4 0, 32 g/l (normální). Její hodnota HbA1C byla 5,2%. V září 2013 byla její eGFR 58 a její hemoglobin 7, 2 g / dl.

v prosinci 2013 byla přijata k porodu a podstoupila císařský řez (po selhání indukce) v 37.týdnu těhotenství. Hmotnost dítěte byla 2630g. její eGFR byl 38, hemoglobin 8, 2 g / dl a dosáhl nadiru 6, 6 g/dl.

v lednu 2014 byla její eGFR 35 a její poměr albumin/Cr v moči byl 10249,0 mg / g Cr. C4 byla normální.

vzhledem k progresi jejího onemocnění ledvin byla v Egyptě provedena opakovaná biopsie ledvin a v naší instituci byly znovu přečteny snímky jako pokročilá skleróza s pozadím diabetické nefropatie, kolagenových depozit a Kimmelstiel-Wilsonových uzlů. V červenci 2015 představila naší instituci eGFR 5, poměr albuminu v moči / Cr 6569,2 mg / g Cr, C3 0,83 g / l (nízký) a C4 0,48 g / l (normální). Byla zahájena na hemodialýze.

diskuse

přibližně u 30% pacientů se SLE se vyvine druhý, třetí nebo čtvrtý autoimunitní stav . Jedním z příkladů je T1D, i když bylo hlášeno, že jen málo pacientů má diabetes i SLE . Kota et al. studoval souběžné autoimunitní stavy u pacientů s T1D . 3 z 260 pacientů (1, 2%) měli přidruženou SLE . Cortes et al. na druhé straně se podíval na kohortu lupusu a identifikoval diabetické pacienty . 3 z 485 měl T1D (0 , 61%) a 6 z 485 měl diabetes typu 2 (0, 82%), což dále dokazuje vzácnost této koexistence.

2 z těchto pacientů měli biopsie ledvin, z nichž obě prokázaly WHO lupus nefritidu typu IV. Některé diabetické rysy byly také pozorovány v biopsii od jednoho pacienta .

je velmi důležité určit etiologii vedoucí k selhání ledvin u těchto pacientů, protože se liší svou patofyziologií a léčbou (lupus nefritida je autoimunitní povahy). Biopsie ledvin je proto nutností řídit řízení.

více-takže u některých pacientů s T1D je vyšší riziko rozvoje SLE na základě jejich imunologického profilu, tj. u pacientů s diabetem způsobeným inzulínovou rezistencí v důsledku autoimunity proti inzulínovým receptorům obsahuje sérum neorganizovaně specifické autoprotilátky (ANA, anti-dsDNA) a existuje zvýšené riziko rozvoje SLE . Harrop a kol. ukázalo se, že 5 z 27 pacientů (19%) se SLE mělo autoprotilátky inzulínu .

je zajímavé, že nově diagnostikovaní pacienti s T1D léčeni rituximabem (anti-CD20)měli částečně zachovanou funkci beta-buněk jeden rok po léčbě, o čemž svědčí snížení ztráty C-peptidu a menší potřeba inzulínu . Toto zlepšení bylo zaznamenáno deplecí B buněk (efektorových buněk v SLE), což dále posiluje vazbu mezi imunitními mechanismy T1D a SLE.

v roce 1985, Pottathil et al. bylo provedeno následující pozorování: obsah Arachidonátu u diabetiků a jedinců SLE byl významně nižší než u kontrol, což znamená možné zvýšení kardiovaskulárních rizik u těchto pacientů . O 30 let později Koenig et al. ukázal v průřezové studii (porovnávající multicentrickou kohortu švýcarského lupusu s kohortou diabetu), že pacienti se SLE jsou v pronájmu stejně pravděpodobné, že se vyvinou kardiovaskulární onemocnění jako pacienti s T1D, kteří dále zdůrazňují potřebu agresivně vyšetřovat tyto pacienty .

závěr

SLE a T1D se často nevyskytují společně. Sdílejí však nějaký společný imunologický a molekulární základ, který se může navzájem zhoršovat, což vede k důležitým vaskulárním koncovým bodům.

1. Gale EA (2002) vzestup dětského diabetu 1.typu ve 20. století. Cukrovka 51: 3353-3361.
2. Knip M, Siljander H (2008) autoimunitní mechanismy u diabetu 1.typu. Autoimun Rev 7: 550-557.
3. Morran MP, Vonberg A, Khadra a, Pietropaolo M3 (2015) imunogenetika diabetes mellitus 1.typu. Mol Med 42: 42-60.
4. Ramos PS, Criswell LA, Moser KL, Comeau ME, Williams AH, et al. (2011) mezinárodní konsorcium pro genetiku systémového erythematodes. Komplexní analýza sdílených lokusů mezi systémovým lupus erythematodes (SLE) a šestnácti autoimunitními chorobami odhaluje omezené genetické překrývání. PLoS Genet 7: e1002406.
5. Mirabelli G, Cannarile F, Bruni C, Vagelli R, De Luca R, et al. (2015) jeden rok v recenzi 2015: systémový lupus erythematodes. Clintonová 33: 414-425.
6. Jaberi-Douraki M, Schnell S, Pietropaolo M, Khadra A4 (2015)odhaluje příspěvek sebevraždy beta-buněk pankreatu u autoimunitního diabetu 1. typu. J Theor Biol 375: 77-87.
7. Pietropaolo M, Eisenbarth GS (2001) autoprotilátky u lidského diabetu. Curr Dir Autoimmun 4: 252-282.
8. Chambers SA, Charman SC, Rahman A, Isenberg DA (2007) vývoj dalších autoimunitních onemocnění v multietnické kohortě pacientů se systémovým lupus erythematodes s odkazem na poškození a úmrtnost. Ann Rheumová 66: 1173-1177.
9. Buyon, J, Wallace, DJ (2002) použití exogenních estrogenů, endokrinního systému a urogenitálního traktu. In: Wallace DJ, Hahn BH (6. edn), Duboisův Lupus erythematodes. Philadelphia: Lippincott, Williams ,Wilkins 821-841.
10. Kota SK, Meher LK, Jammula S, Kota SK, Modi KD (2012) klinický profil koexistujících stavů u pacientů s diabetes mellitus 1.typu. Diabetická Metabáze 6: 70-76.
11. Cortes S, Chambers S, Jerónimo A, Isenberg D (2008) Diabetes mellitus komplikující systémový lupus erythematodes-analýza kohorty UCL lupus a přehled literatury. Lupus 17: 977-980.
12. Heras P, Mantzioros M, Mendrinos D, Heras V, Hatzopoulos A, et al. (2010) autoprotilátky u diabetu 1. typu. Diabetes Res Clinton 90: e40-42.
13. Harrop M, Caudwell J, Stojanovski C, Colman PG (1992) autoprotilátky inzulínu u pacientů s autoimunitními chorobami. Cukrovka Res Clintonová 18: 107-112.
14. Mariño E, Grey ST (2012) B buňky jako efektory a regulátory autoimunity. Autoimunita 45: 377-387.
15. Pottathil R, Huang SW, Chandrabose KA (1985)esenciální mastné kyseliny u pacientů s diabetem a systémovým lupus erythematodes (SLE). Biochem Biophys Res Commun 128: 803-808.
16. Koenig KF, Ribi C, Radosavac M, Zulewski H, Trendelenburg M3; Švýcarská kohortová studie SLE (SSCS) (2015) Prevalence vaskulárního onemocnění u systémového lupus erythematodes ve srovnání s diabetes mellitus 1. typu: průřezová studie dvou kohort. Lupus 24: 58-65.