chirurgická oprava pooperační plicní kýly kombinací vložení oka a stabilizace hrudní stěny pomocí Synthesových desek: nová technika

Abstrakt

několik technických bodů pro pooperační opravu plicní kýly stále není zcela objasněno. Představujeme originální technické řešení pro řešení této komplikace. U 68leté ženy byla plicní kýla potvrzena 5 měsíců po částečné levostranné hrudní stěně a resekci úhlu lopatky s primární rekonstrukcí mersilene mesh pro elastofibrom. Pacient odmítl navrhovanou chirurgickou korekci a byl jen mírně omezen v každodenních činnostech. Příznaky přetrvávaly při analgetické terapii až do okamžiku, kdy se denní aktivity pacienta staly kriticky omezenými, 22 měsíců po operaci. Opakované CT hrudníku ukázalo mírné zvětšení velikosti kýly bez známek recidivy nádoru, takže byla plánována reoperace. Po expozici oblasti oka byl potvrzen plicní výčnělek (cm) podél anterolaterálního okraje oka. Pečlivou pitvou byla síť oddělena od pevně přilnavé plíce a odstraněna. Po adhaesiolýze a úplném osvobození plic byla provedena klínová resekce afunkční plicní tkáně linguly, právě v oblasti kontaktu se sítí. Po zavedení hrudní trubice byla defekt hrudní stěny rekonstruován pomocí mersilenové sítě a konečná stabilizace hrudní stěny byla provedena fixací dvou synthesových desek (DePuy Synthes J&J) přes 5. a 6. žebra. Pooperační průběh byl bezproblémový. Jeden rok po operaci byl pacient v dobrém celkovém stavu bez nutnosti analgetik. Podle našeho nejlepšího vědomí je popsaná technika původním způsobem řešení pooperační plicní kýly. Považujeme to za efektivní jako prevence potenciálních závažných komplikací souvisejících s kýlou.

1. Úvod

plicní herniace je výčnělek plicního parenchymu pokrytého pleurálně za normální hranice pleurální dutiny, přičemž do roku 2013 nebylo hlášeno více než 400 případů. Navzdory dostatečným údajům o indikacích pro chirurgickou opravu není několik technických bodů pro konkrétní typy kýly stále zcela objasněno. Ačkoli technologický nástup umožnil použití nových materiálů zaměřených na zlepšení postchirurgické stability hrudní stěny, jako jsou titanové implantáty, údaje z literatury jsou stále vzácné.

představujeme novou techniku pooperační opravy plicní kýly kombinací Vložené sítě a syntetických destiček. Podle našeho nejlepšího vědomí je zatím publikován pouze jeden článek zabývající se plicní kýlou podobným způsobem.

2. Prezentace případu

68letá žena podstoupila částečnou levostrannou resekci hrudní stěny s částečným odstraněním 6. a 7. žebra a úhlu lopatky pro elastofibrom (Obrázek 1(a)). Defekt hrudní stěny byl rekonstruován pomocí mersilenové sítě, zajištěné přerušenými perikostálními stehy a pokryté dostatečným objemem životaschopných svalů. Pooperační průběh byl nerovnoměrný; radiografický aspekt při výboji byl normální (Obrázek 1(b)). První příznaky ve formě bolesti v oblasti řezu se objevily pět měsíců po operaci a počítačová tomografie (CT) hrudníku ukázala plicní kýlu v oblasti sítě pokrývající defekt hrudní stěny(obrázky 2 (A) a 2 (b)). Pacient odmítl navrhovanou chirurgickou korekci a byl jen mírně omezen v obvyklých každodenních činnostech. Během následujících několika měsíců příznaky přetrvávaly s proměnlivou intenzitou při analgetické terapii až do okamžiku, kdy bolesti významně omezily denní aktivity pacienta, 22 měsíců po operaci. Opakované CT hrudníku ukázalo mírné zvětšení velikosti kýly bez známek recidivy nádoru (obrázek 3), takže byla plánována reoperace.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a) (b)
(b)

Obrázek 1
radiografie hrudníku před a po první operaci. (a) před operací; šipka: nádor hrudní stěny. b) při propuštění.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b)

Obrázek 2
počítačová tomografie hrudníku v době diagnózy kýly. a) axiální pohled. b) koronální pohled.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b)

obrázek 3
počítačová tomografie hrudníku v době opravy kýly.

po vyříznutí předchozí kožní jizvy a řezu svalové vrstvy byla oblast oka vystavena a vykazovala plicní výčnělek (cm) podél anterolaterálního okraje oka (obrázek 4). Místní situace je schematicky znázorněna na obrázku 5. Síťová linie šití v oblasti kýly byla zcela narušena, přičemž malý kousek herniované plíce byl zcela oddělen od sítě, zbývající povrch plic pod oblastí oka byl plně přilnavý k síti. Pečlivou disekcí byla síť oddělena od pevně přilnavé plíce a odstraněna (obrázek 6). Po adhaesiolýze a úplném osvobození plic byla provedena klínová resekce afunkční plicní tkáně nadřazeného segmentu linguly, právě v oblasti kontaktu se sítí. Po vložení hrudní trubice byla defekt hrudní stěny rekonstruován sešitím mersilenové sítě ve dvou vrstvách-jednotlivé perikostální stehy pro počáteční fixaci a běžící steh pro další vyztužení (Obrázek 7). Konečná stabilizace hrudní stěny byla provedena fixací dvou desek Synthes (DePuy Synthes J& J)přes 5. a 6. žebra (Obrázek 7). Pooperační průběh byl bezproblémový. Rentgen hrudníku při výtoku v pooperačním dni 5 je znázorněn na obrázku 8.

obrázek 4
operační pohled po expozici kýly. Šipky: oblast narušení sítě; 1: síť; 2: plicní kýla.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a) (b)
(b)

obrázek 5
schéma místní situace při první a opakované operaci. (a) první operace: síť na místě přes defekt hrudní stěny; úhel lopatky odstraněn. (b) opakujte operaci pro opravu kýly: plicní výčnělek podél narušené anterolaterální části sítě.

obrázek 6
oddělení sítě od plic. 1: plíce; 2: mesh.

Obrázek 7
jedna deska Synthes fixovaná přes mersilenovou síť pokrývající defekt hrudní stěny.

Obrázek 8
radiografie hrudníku při výboji.

při posledním kontaktu s pacientem, jeden rok po operaci, byl celkový stav dobrý, bez nutnosti analgetik.

3. Diskuse

předložený případ může být zajímavý alespoň ze tří hledisek: (1) možná příčina kýly; (2) interval mezi výskytem kýly a diagnózou; a (3) technika opravy kýly.(1) pooperační plicní kýly jsou obvykle spojeny s minimálně invazivním chirurgickým zákrokem, kde je mezižeberní řez delší než řez kůže . U předloženého pacienta tomu tak nebylo. Na druhé straně bylo také zdokumentováno, že samotné defekty hrudní stěny nestačí k produkci plicní herniace. Vzhledem k tomu, že u prezentovaného pacienta byla provedena primární síťová interpozice, je méně pravděpodobné, že velikost defektu byla dominantním faktorem způsobujícím plicní kýlu. Narušení sítě v anterolaterální části a technika fixace sítě (přerušené stehy) naznačují, že výztuž přední sítě měla být provedena v době první operace. Pacient hlásil epizody suchého kašle, které předcházely příznakům kýly, což je pravděpodobný klíčový faktor způsobující narušení sítě.(2) podle literatury se většina pooperačních plicních kýl vyskytuje týdny až měsíce po operaci, jako v předloženém případě. Pravděpodobným vysvětlením je, jak bylo dříve zdokumentováno, že příznaky plicní kýly ve formě vyboulení kašlem nebo hmatatelných defektů hrudní stěny mohou nebo nemusí být spojeny s příznaky, někdy dokonce zavádějící. Byla také hlášena léčba akutního systolického srdečního selhání nebo urgentní intubace a embolizace hemoptýzy . U prezentovaného pacienta, ačkoli diagnóza kýly byla získána čtyři měsíce po operaci, interval mezi oběma operacemi byl téměř dva roky. Skutečnost, že pacient nebyl ve prospěch okamžité opravy kýly (pouze mírné omezení v každodenních činnostech), podporuje některé přesvědčivé údaje z literatury, že ačkoli kýla nemusí vyřešit, může se dramaticky zlepšit, pokud není pacient v nouzi . V předloženém případě bylo naše rozhodnutí provést takovou operaci ovlivněno názorem radiologů, že ct aspekt by mohl také naznačovat sarkom. Rozhodnutí o operaci bylo také vyvoláno silnými bolestmi, které se jasně zvyšují v intenzitě ve srovnání s dobou diagnózy.(3)z hlediska chirurgické techniky je třeba zmínit dva body. Za prvé, s ohledem na lokalizaci defektu, byla nutná primární rekonstrukce sítě během první operace a byla by předem stabilizace lepší? Primární rekonstrukce byla provedena během první operace kvůli potřebě odstranit špičku lopatky a dosáhnout stability s časem. Předběžná stabilizace nebyla považována za nezbytnou, protože vada nebyla příliš velká (včetně pouze dvou žeber), aby ospravedlnila přítomnost kovového cizího tělesa. Nedoporučujeme podporu kovovými deskami jako řešení obecně při počáteční operaci, ale pouze v případě selhání korekce. V případě defektu anterolaterální hrudní stěny se domníváme, že je třeba vzít v úvahu také výztuž sítě. Za druhé, byla nutná stabilizace titanové desky a jaké by byly alternativy? Obnovení tuhosti hrudní stěny pomocí polytetrafluorethylenu, polypropylenu nebo kompozitních sítí a methylmethakrylátového sendviče je dobře zavedeno a dostatečně zdokumentováno, včetně našich dřívějších zkušeností . V prezentovaném případě jsme se chtěli vyhnout methylmethakrylátovému sendviči v této operaci opakování kvůli poměrně vysoké hlášené míře komplikací související s touto technikou.

podobný přístup byl popsán použitím laminárních háčků spojených s titanovými tyčemi u jednoho pacienta a intramedulárních titanových implantátů u dvou pacientů . Ve druhé zprávě byla provedena operace pro spontánní kýlu s zlomeninami žeber u obou pacientů s tvorbou kýly. Důvodem implantace destiček byly zlomeniny žeber, nikoli velikost defektu. V první zprávě byla tato technika použita pro korekci poranění páteře a skoliózy. Kromě zjevné potřeby zabránit recidivě kýly bylo naše rozhodnutí použít titanové desky podněcováno našimi dřívějšími zkušenostmi a některými nedávnými údaji z literatury naznačujícími jasné funkční přínosy takové techniky . Podobný přístup, ale pro zcela odlišný typ herniace a menší velikost defektu, byl hlášen Bille et al. se dvěma pacienty operovanými pro plicní herniaci po spontánní zlomenině žeber z těžkých záchvatů kašle .

není potřeba analgetik a dobrá funkce ramenního pletence po jednoročním sledování prokazují vhodnost popsané techniky.

abychom to shrnuli, domníváme se, že kýla byla způsobena roztržením nedostatečně silné měkké tkáně v anterolaterální mezižeberní oblasti,kde byly umístěny stehy fixující síť. Vzhledem k tomu, že síť byla zpočátku fixována přerušenými stehy, předpokládáme, že další běžící steh (jak se provádí během operace redo) by bylo užitečné zabránit výskytu kýly. Na základě našich dobrých zkušeností s jednoduchými stehy pro fixaci oka nenavrhujeme počáteční přechod na běžící steh pro první vrstvu stehu. Dále nenavrhujeme stabilizaci přední hrudní stěny pro prevenci kýly. Navrhujeme to pouze jako metodu korekce v případě selhání počáteční pooperační opravy kýly.

souhlas

pacient dal souhlas se zveřejněním kazuistiky.

střet zájmů

žádný z autorů nemá ve vztahu k tomuto rukopisu střet zájmů.