kirurgisk reparation af den Postoperative Lungebrok ved at kombinere Meshinterposition og stabilisering af brystvæggen ved hjælp af Synthes-plader: en ny teknik

abstrakt

flere tekniske punkter til postoperativ lungebrokreparation er stadig ikke fuldt ud belyst. Vi præsenterer en original teknisk løsning til at håndtere denne komplikation. I en 68-årig kvinde blev lungebrokken bekræftet 5 måneder efter den delvise venstre sidede brystvæg og scapula vinkelresektion med primær mersilen mesh rekonstruktion for elastofibroma. Patienten nægtede den foreslåede kirurgiske korrektion, idet den kun var lidt begrænset i daglige aktiviteter. Symptomerne fortsatte under analgetisk terapi indtil det øjeblik, hvor patientens daglige aktiviteter blev kritisk begrænset, 22 måneder efter operationen. Den gentagne bryst-CT viste en lille stigning i brokstørrelsen uden tegn på tumorfornyelse, så reoperation var planlagt. Efter eksponeringen af maskeområdet blev et lungefremspring ( cm) langs den anterolaterale kant af masken bekræftet. Ved omhyggelig dissektion blev masken adskilt fra en fast klæbende lunge og fjernet. Efter adhaesiolyse og fuldstændig lungefrigivelse blev der foretaget en kileresektion af det afunktionelle lungevæv i lingulaen, lige i området for kontakt med masken. Efter indsættelsen af brystrøret blev brystvægsdefekten rekonstrueret ved hjælp af et Mersilennet, og den endelige stabilisering af brystvæggen blev udført ved fiksering af to Synthesplader (DePuy Synthes J&J) over 5.og 6. ribben. Det postoperative forløb var begivenhedsløst. Et år efter operationen var patienten i god generel tilstand uden behov for smertestillende midler. Så vidt vi ved, er den beskrevne teknik den oprindelige måde at håndtere postoperativ lungebrok på. Vi finder det effektivt som en forebyggelse af potentielle alvorlige brokrelaterede komplikationer.

1. Introduktion

Lungeherniation er et fremspring af den pleural-dækkede lungeparenchyma ud over de normale grænser for pleurhulen , med højst 400 tilfælde rapporteret indtil 2013 . På trods af tilstrækkelige data om indikationerne for kirurgisk reparation er flere tekniske punkter for bestemte broktyper stadig ikke fuldt ud belyst. Selvom teknologisk advent muliggjorde brugen af nye materialer, der havde til formål at forbedre postkirurgisk brystvægstabilitet, ligesom titaniumimplantater, er litteraturdata stadig knappe.

vi præsenterer en ny teknik til postoperativ lungebrokreparation ved at kombinere meshinterpositionen og Synthespladerne. Så vidt vi ved, er der indtil videre kun offentliggjort et papir, der beskæftiger sig med lungebrok på en lignende måde.

2. Sagspræsentation

en 68-årig kvinde gennemgik en delvis venstre sidet brystvægsresektion med delvis fjernelse af 6.og 7. ribben og af scapulavinklen for elastofibroma (Figur 1(a)). Brystvægsdefekten blev rekonstrueret ved hjælp af et Mersilennet, sikret ved afbrudte perikostale sømme og dækket af et tilstrækkeligt volumen levedygtige muskler. Det postoperative forløb var begivenhedsløst; det radiografiske aspekt ved afladning var normalt (Figur 1(b)). De første symptomer i form af smerter i snitområdet optrådte fem måneder efter operationen, og computertomografi (CT) i brystkassen viste en lungebrok i området af masken, der dækker brystvægsdefekten (figur 2(A) og 2(b)). Patienten nægtede den foreslåede kirurgiske korrektion, idet den kun var lidt begrænset i sædvanlige daglige aktiviteter. I løbet af de næste par måneder fortsatte symptomerne med variabel intensitet under analgetisk terapi, indtil det øjeblik, hvor smerter signifikant begrænsede patientens daglige aktiviteter, 22 måneder efter operationen. Den gentagne CT i brystet viste en lille stigning i brokstørrelsen uden tegn på tumorgenfald (figur 3), så reoperation var planlagt.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b)

Figur 1
brystradiografi før og efter den første operation. (a) før operationen; pil: brystvægsvulsten. b) ved decharge.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a) (b)
(b)

figur 2
computeriseret tomografi af brystet på tidspunktet for brokdiagnose. (a) aksial visning. (B) koronal opfattelse.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b)

figur 3
computeriseret tomografi af brystet på tidspunktet for brokreparation.

efter udskæring af det forrige hudarr og snittet i det muskulære lag blev maskeområdet eksponeret, hvilket viste et lungefremspring ( cm) langs den anterolaterale kant af masken (figur 4). Den lokale situation er skematisk præsenteret på figur 5. Maskesuturlinjen i brokområdet blev fuldstændigt forstyrret, hvor et lille stykke af den hernierede lunge blev fuldstændigt løsnet fra masken, hvor den resterende lungeflade under maskeområdet var fuldt klæbende til masken. Ved omhyggelig dissektion blev masken adskilt fra en fast klæbende lunge og fjernet (figur 6). Efter adhaesiolyse og fuldstændig lungefrigivelse blev der foretaget en kileresektion af det afunktionelle lungevæv i det overlegne segment af lingulaen, lige i området for kontakt med masken. Efter indsættelsen af brystrøret blev brystvægsdefekten rekonstrueret ved at suturere et Mersilennet i to lag—enkelt perikostale suturer til indledende fiksering og løbende sutur til yderligere forstærkning (Figur 7). En endelig stabilisering af brystvæggen blev udført ved fiksering af to Synthesplader (DePuy Synthes J&J) over 5.og 6. ribben (Figur 7). Det postoperative forløb var begivenhedsløst. Røntgenbillede af brystet ved afladning på postoperativ dag 5 er vist i figur 8.

figur 4
Operativ visning efter brokeksponering. Pile: mesh forstyrrelse region; 1: mesh; 2: lunge brok.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b)

figur 5
Skema over den lokale situation ved første og gentag operationer. (a) første operation: mesh på plads over brystvægsdefekten; scapula vinkel fjernet. (b) gentag kirurgi for brokreparation: lungefremspring langs den forstyrrede anterolaterale del af masken.

figur 6
adskillelse af masken fra lungen. 1: lunge; 2: mesh.

Figur 7
en Synthes plade fikseret over Mersilene mesh dækker brystvæggen defekt.

figur 8
brystradiografi ved afladning.

ved den sidste kontakt med patienten, et år efter operationen, var den generelle tilstand god uden behov for smertestillende midler.

3. Diskussion

den præsenterede sag kan være af interesse fra mindst tre standpunkter: (1) mulig årsag til brok; (2) interval mellem brokforekomsten og diagnosen; og (3) brokreparationsteknik.(1) Postoperative lungehernier er normalt forbundet med minimalt invasiv kirurgi, hvor det interkostale snit er længere end et hudinsnit . Det var ikke tilfældet med den præsenterede patient. På den anden side blev det også dokumenteret, at brystvægsdefekter alene ikke er tilstrækkelige til at producere lungeherniation. Da der er foretaget en primær meshinterposition hos den præsenterede patient, er det mindre sandsynligt, at defektstørrelsen i sig selv har været en dominerende faktor, der forårsager lungebrok. En maskeforstyrrelse i den anterolaterale del og teknikken til maskefiksering (afbrudte sømme) antyder, at netforstærkningen på forhånd burde have været udført på et tidspunkt af den første operation. Patienten rapporterede episoder med tør hoste forud for broksymptomerne, en sandsynlig nøglefaktor, der forårsager netforstyrrelser.(2) ifølge litteraturen forekommer de fleste af de postoperative lungehernier uger til måneder efter operationen, som i det præsenterede tilfælde. Den sandsynlige forklaring er, som tidligere dokumenteret, at tegn på lungebrok, i form af udbulning med hoste eller håndgribelige brystvægsdefekter, måske eller måske ikke er forbundet med symptomer, nogle gange endda vildledende. Behandling for akut systolisk hjertesvigt eller akut intubation og embolisering for hæmoptyse er også rapporteret . I den præsenterede patient, selvom diagnosen af brokken blev opnået fire måneder efter operationen, var intervallet mellem de to operationer næsten to år. Det faktum, at patienten ikke var for øjeblikkelig brokreparation (kun en lille begrænsning i daglige aktiviteter) understøtter nogle overbevisende litteraturdata, at selvom brokken muligvis ikke løser den, kan den forbedres dramatisk, medmindre patienten er i nød . I den præsenterede sag blev vores beslutning om at udføre en sådan operation påvirket af radiologernes opfattelse af, at CT-aspektet også kunne antyde sarkom. Beslutningen om at operere blev også fremkaldt af alvorlige smerter, der tydeligt øges i intensitet sammenlignet med diagnosetidspunktet.(3) ud fra kirurgisk teknik skal to punkter nævnes. Først, under hensyntagen til lokaliseringen af defekten, var en primær meshrekonstruktion nødvendig under den første operation, og ville den forudgående stabilisering have været bedre? Den primære rekonstruktion blev udført under den første operation på grund af behovet for at fjerne scapulaspidsen og for at opnå stabilitet med tiden. Stabilisering på forhånd blev ikke anset for nødvendig, fordi defekten ikke var for stor (inklusive kun to ribben) til at retfærdiggøre tilstedeværelsen af det metalliske fremmedlegeme. Vi anbefaler ikke understøttelsen af metalliske plader som løsningen generelt ved indledende operation, men kun i tilfælde af korrektionsfejl. I tilfælde af anterolateral brystvægsdefekt mener vi, at maskeforstærkningen også skal tages i betragtning. For det andet var stabilisering af titaniumplader nødvendig, og hvad ville have været alternativerne? Restaurering af brystvægsstivhed ved hjælp af polytetrafluorethylen, polypropylen, eller sammensatte masker samt methylmethacrylat er veletableret og tilstrækkeligt dokumenteret, inklusive vores tidligere erfaring . I det præsenterede tilfælde ønskede vi at undgå methylmethacrylat i denne gentagelsesoperation på grund af en ret høj rapporteret komplikationsrate relateret til denne teknik.

lignende fremgangsmåde blev beskrevet ved anvendelse af laminære kroge forbundet med titanstænger hos en patient og intramedullære titaniumimplantater hos to patienter . I sidstnævnte rapport blev kirurgi udført for spontan brok med ribbenfrakturer hos begge patienter med dannelse af brokringen. Årsagen til pladeimplantation var ribbenfrakturer, ikke defektstørrelsen. I den første rapport blev denne teknik anvendt til korrektion af rygskader og skoliose. Bortset fra det åbenlyse behov for at forhindre gentagelse af brok, vores beslutning om at bruge titaniumplader blev bedt om af vores tidligere erfaring og nogle nylige litteraturdata, der tyder på klare funktionelle fordele ved en sådan teknik . En lignende tilgang, men for helt anden herniationstype og mindre defektstørrelse, blev rapporteret af Bille et al. med to patienter opereret for lunge herniation efter spontan ribben fraktur fra alvorlige anfald af hoste .

intet behov for analgetika og god funktion af skulderbæltet efter et års opfølgning viser hensigtsmæssigheden af den beskrevne teknik.

for at opsummere mener vi, at Brokken var forårsaget af rivning af det utilstrækkeligt tykke blødt væv i det anterolaterale interkostale område, hvor maskefikserende suturer blev placeret. Da masken oprindeligt blev fikseret af afbrudte suturer, antager vi, at en yderligere løbende sutur (som udført under redo-operationen) ville være nyttig til at forhindre brokforekomst. Baseret på vores gode erfaring med enkelt suturer til meshfiksering, foreslår vi ikke på forhånd at skifte til løbende sutur til det første suturlag. Desuden foreslår vi ikke stabilisering af brystvæggen på forhånd til forebyggelse af brok. Vi foreslår det kun som en metode til korrektion i tilfælde af svigt i den indledende postoperative brokreparation.

samtykke

patienten har givet samtykke til, at sagsrapporten skal offentliggøres.

interessekonflikter

ingen af forfatterne har interessekonflikter i forhold til dette manuskript.