Chirurgische Reparatur der postoperativen Lungenhernie durch Kombination von Mesh-Interposition und Brustwandstabilisierung unter Verwendung von Synthes-Platten: Eine neuartige Technik

Abstract

Mehrere technische Punkte für die postoperative Lungenhernienreparatur sind noch nicht vollständig geklärt. Wir präsentieren eine originelle technische Lösung, um mit dieser Komplikation umzugehen. Bei einer 68-jährigen Frau wurde die Lungenhernie 5 Monate nach der partiellen linksseitigen Brustwand- und Schulterblattwinkelresektion mit primärer Mersilennetzrekonstruktion für Elastofibrom bestätigt. Der Patient lehnte die vorgeschlagene chirurgische Korrektur ab und war in den täglichen Aktivitäten nur geringfügig eingeschränkt. Die Symptome hielten unter analgetischer Therapie bis zu dem Moment an, als die täglichen Aktivitäten des Patienten 22 Monate nach der Operation kritisch eingeschränkt wurden. Die wiederholte Brust-CT zeigte eine leichte Zunahme der Herniengröße ohne Anzeichen eines Tumorrezidivs, so dass eine erneute Operation geplant war. Nach der Exposition der Netzregion wurde eine Lungenprotrusion ( cm) entlang der anterolateralen Kante des Netzes bestätigt. Durch sorgfältige Präparation wurde das Netz von einer fest anhaftenden Lunge getrennt und entfernt. Nach Adhäsiolyse und vollständiger Lungenbefreiung wurde eine Keilresektion des afunktionellen Lungengewebes der Lingula nur im Kontaktbereich mit dem Netz durchgeführt. Nach dem Einsetzen des Thoraxschlauchs wurde der Brustwanddefekt unter Verwendung eines Mersilennetzes rekonstruiert, und die endgültige Brustwandstabilisierung erfolgte durch Fixierung von zwei Synthes-Platten (DePuy Synthes J & J) über der 5. und 6. Rippe. Der postoperative Verlauf verlief ereignislos. Ein Jahr nach der Operation befand sich der Patient in einem guten Allgemeinzustand, ohne dass Analgetika erforderlich waren. Nach unserem besten Wissen ist die beschriebene Technik die ursprüngliche Art, mit postoperativen Lungenhernien umzugehen. Wir finden es effizient als Prävention potenzieller schwerwiegender hernienbedingter Komplikationen.

1. Einleitung

Lungenherniation ist ein Vorsprung des pleurabedeckten Lungenparenchyms über die normalen Grenzen der Pleurahöhle hinaus , wobei bis 2013 nicht mehr als 400 Fälle gemeldet wurden . Trotz ausreichender Daten über die Indikationen für die chirurgische Reparatur sind einige technische Punkte für bestimmte Hernientypen noch nicht vollständig geklärt. Obwohl der technologische Fortschritt die Verwendung neuartiger Materialien zur Verbesserung der postoperativen Brustwandstabilität ermöglichte, wie Titanimplantate, sind Literaturdaten immer noch rar.

Wir präsentieren eine neuartige Technik der postoperativen Lungenhernienreparatur durch Kombination der Mesh-Interposition und Synthes-Platten. Nach unserem besten Wissen gibt es bisher nur ein Papier, das sich auf ähnliche Weise mit Lungenhernien befasst.

2. Falldarstellung

Eine 68-jährige Frau unterzog sich einer partiellen linksseitigen Brustwandresektion mit teilweiser Entfernung der 6. und 7. Rippe und des Schulterblattwinkels für Elastofibrom (Abbildung 1(a)). Der Brustwanddefekt wurde unter Verwendung eines Mersilennetzes rekonstruiert, das durch unterbrochene Perikostalstiche gesichert und von einem ausreichenden Volumen lebensfähiger Muskeln bedeckt war. Der postoperative Verlauf verlief ereignislos; Der radiologische Aspekt bei der Entlassung war normal (Abbildung 1(b)). Die ersten Symptome in Form von Schmerzen im Bereich der Inzision traten fünf Monate nach der Operation auf, und die Computertomographie (CT) des Thorax zeigte einen Lungenbruch im Bereich des Netzes, das den Brustwanddefekt bedeckte (Abbildungen 2(a) und 2(b)). Der Patient lehnte die vorgeschlagene chirurgische Korrektur ab und war in den üblichen täglichen Aktivitäten nur geringfügig eingeschränkt. Während der nächsten Monate blieben die Symptome unter analgetischer Therapie mit variabler Intensität bestehen, bis zu dem Moment, in dem die Schmerzen die täglichen Aktivitäten des Patienten 22 Monate nach der Operation erheblich einschränkten. Die wiederholte Brust-CT zeigte eine leichte Zunahme der Herniengröße ohne Anzeichen eines Tumorrezidivs (Abbildung 3), so dass eine erneute Operation geplant war.

( a)
(ein)
( b)
(b)

( a)
(a)(b)
(b)

Abbildung 1
Thoraxradiographie vor und nach der ersten Operation. (a) Vor der Operation; Pfeil: der Brustwandtumor. b) Bei der Entlastung.

( a)
(ein)
( b)
(b)

( a)
(a)(b)
(b)

Abbildung 2
Computertomographie der Brust zum Zeitpunkt der Herniendiagnose. (a) Axiale Ansicht. (b) Koronale Ansicht.

( a)
(ein)
( b)
(b)

( a)
(a)(b)
(b)

Abbildung 3
Computertomographie der Brust zum Zeitpunkt der Hernienreparatur.

Nach der Exzision der vorherigen Hautnarbe und der Inzision der Muskelschicht wurde die Netzregion freigelegt, wobei ein Lungenvorsprung ( cm) entlang der anterolateralen Kante des Netzes auftrat (Abbildung 4). Die lokale Situation ist in Abbildung 5 schematisch dargestellt. Die Netznahtlinie in der Hernienregion war vollständig gestört, wobei sich ein kleines Stück der herniierten Lunge vollständig vom Netz löste, wobei die verbleibende Lungenoberfläche unter dem Netzbereich vollständig am Netz haftete. Durch sorgfältige Präparation wurde das Netz von einer fest anhaftenden Lunge getrennt und entfernt (Abbildung 6). Nach Adhäsiolyse und vollständiger Lungenbefreiung wurde eine Keilresektion des afunktionellen Lungengewebes des oberen Segments der Lingula nur im Kontaktbereich mit dem Netz durchgeführt. Nach dem Einsetzen des Thoraxschlauchs wurde der Brustwanddefekt durch Nähen eines Mersilennetzes in zwei Schichten rekonstruiert – einzelne Perikostalnähte zur anfänglichen Fixierung und laufende Naht zur zusätzlichen Verstärkung (Abbildung 7). Eine abschließende Brustwandstabilisierung erfolgte durch die Fixierung von zwei Synthes-Platten (DePuy Synthes J&J) über der 5. und 6. Rippe (Abbildung 7). Der postoperative Verlauf verlief ereignislos. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs nach der Entlassung am postoperativen Tag 5 ist in Abbildung 8 dargestellt.

Abbildung 4
Operative Ansicht nach Hernienexposition. Pfeile: mesh störung region; 1: mesh; 2: lunge hernie.

( a)
(ein)
( b)
(b)

( a)
(a)(b)
(b)

Abbildung 5
Schema der lokalen Situation bei der ersten und Redo-Operationen. (a) Erste Operation: Netz über dem Brustwanddefekt angebracht; Schulterblattwinkel entfernt. (b) Wiederholen Sie die Operation zur Hernienreparatur: Lungenprotrusion entlang des gestörten anterolateralen Teils des Netzes.

Abbildung 6
Trennung des Netzes von der Lunge. 1: lunge; 2: Masche.

Abbildung 7
Eine Synthes-Platte fixiert über dem Mersilene-Netz, das den Brustwanddefekt bedeckt.

Abbildung 8
Thorax-Radiographie bei der Entlassung.

Beim letzten Kontakt mit dem Patienten, ein Jahr nach der Operation, war der Allgemeinzustand gut, ohne dass Analgetika erforderlich waren.

3. Diskussion

Der vorgestellte Fall kann aus mindestens drei Gesichtspunkten von Interesse sein: (1) mögliche Ursache der Hernie; (2) Intervall zwischen dem Auftreten der Hernie und der Diagnose; und (3) Hernienreparaturtechnik.(1) Postoperative Lungenhernien sind normalerweise mit minimalinvasiven Eingriffen verbunden, bei denen der Interkostalschnitt länger ist als ein Hautschnitt . Bei dem vorgestellten Patienten war dies nicht der Fall. Andererseits wurde auch dokumentiert, dass Brustwanddefekte allein nicht ausreichen, um einen Lungenvorfall zu erzeugen. Da bei dem vorgestellten Patienten eine primäre Mesh-Interposition durchgeführt wurde, ist es weniger wahrscheinlich, dass die Defektgröße selbst ein dominanter Faktor war, der eine Lungenhernie verursachte. Eine Netzunterbrechung im anterolateralen Teil und die Technik der Netzfixierung (unterbrochene Stiche) legen nahe, dass die vordere Netzverstärkung zum Zeitpunkt der ersten Operation hätte erfolgen sollen. Der Patient berichtete über Episoden von trockenem Husten vor den Herniensymptomen, ein wahrscheinlicher Schlüsselfaktor, der eine Netzstörung verursacht.(2) Laut Literatur treten die meisten postoperativen Lungenhernien wie im vorliegenden Fall Wochen bis Monate nach der Operation auf. Die wahrscheinliche Erklärung ist, wie bereits dokumentiert, dass Anzeichen einer Lungenhernie in Form von Auswölbungen mit Husten oder tastbaren Brustwanddefekten mit Symptomen verbunden sein können oder nicht, manchmal sogar irreführend. Es wurde auch über die Behandlung einer akuten systolischen Herzinsuffizienz oder eine dringende Intubation und Embolisation zur Hämoptyse berichtet . Bei dem vorgestellten Patienten betrug das Intervall zwischen den beiden Operationen fast zwei Jahre, obwohl die Diagnose der Hernie vier Monate nach der Operation gestellt wurde. Die Tatsache, dass der Patient nicht für eine sofortige Hernienreparatur war (nur geringfügige Einschränkung der täglichen Aktivitäten), unterstützt einige überzeugende Literaturdaten, dass sich die Hernie zwar nicht auflösen kann, sich jedoch dramatisch verbessern kann, es sei denn, der Patient ist in Not . Im vorliegenden Fall wurde unsere Entscheidung, eine solche Operation durchzuführen, von der Meinung der Radiologen beeinflusst, dass der CT-Aspekt auch auf ein Sarkom hindeuten könnte. Die Entscheidung zur Operation wurde auch durch starke Schmerzen ausgelöst, die im Vergleich zum Zeitpunkt der Diagnose deutlich an Intensität zunahmen.(3) Vom Standpunkt der Operationstechnik sind zwei Punkte zu nennen. Erstens, unter Berücksichtigung der Lokalisation des Defekts, war eine primäre Netzrekonstruktion während der ersten Operation notwendig und wäre die Stabilisierung im Voraus besser gewesen? Die primäre Rekonstruktion wurde während der ersten Operation durchgeführt, da die Schulterblattspitze entfernt und mit der Zeit Stabilität erreicht werden musste. Die Vorstabilisierung wurde nicht als notwendig erachtet, da der Defekt nicht zu groß war (einschließlich nur zwei Rippen), um das Vorhandensein des metallischen Fremdkörpers zu rechtfertigen. Wir empfehlen die Unterstützung durch Metallplatten als Lösung im Allgemeinen nicht bei der ersten Operation, sondern nur im Falle eines Korrekturversagens. Im Falle eines anterolateralen Brustwanddefekts denken wir, dass auch die Netzverstärkung berücksichtigt werden sollte. Zweitens, war eine Stabilisierung der Titanplatte notwendig und was wären die Alternativen gewesen? Die Wiederherstellung der Brustwandsteifigkeit durch Verwendung von Polytetrafluorethylen-, Polypropylen- oder Verbundgittern sowie Methylmethacrylat-Sandwich ist gut etabliert und ausreichend dokumentiert, einschließlich unserer früheren Erfahrungen . Im vorgestellten Fall wollten wir Methylmethacrylat vermeiden Sandwich in dieser Redo-Operation wegen einer ziemlich hohen berichteten Komplikationsrate im Zusammenhang mit dieser Technik.

Ein ähnlicher Ansatz wurde beschrieben, indem bei einem Patienten laminare Haken, die mit Titanstäben verbunden waren, und bei zwei Patienten intramedulläre Titanimplantate verwendet wurden . Im letzteren Bericht wurde eine Operation bei Spontanhernie mit Rippenfrakturen bei beiden Patienten mit Bildung des Hernienrings durchgeführt. Der Grund für die Plattenimplantation waren Rippenfrakturen, nicht die Defektgröße. Im ersten Bericht wurde diese Technik zur Korrektur von Wirbelsäulenverletzungen und Skoliose eingesetzt. Abgesehen von der offensichtlichen Notwendigkeit, ein erneutes Auftreten von Hernien zu verhindern, wurde unsere Entscheidung, Titanplatten zu verwenden, durch unsere früheren Erfahrungen und einige neuere Literaturdaten ausgelöst, die auf klare funktionelle Vorteile einer solchen Technik hindeuten . Ein ähnlicher Ansatz, jedoch für einen völlig anderen Herniationstyp und eine kleinere Defektgröße, wurde von Bille et al. mit zwei Patienten, die wegen Lungenherniation nach spontanem Rippenbruch aufgrund schwerer Hustenanfälle operiert wurden .

Keine Notwendigkeit für Analgetika und gute Funktion des Schultergürtels nach dem einjährigen Follow-up zeigen die Angemessenheit der beschriebenen Technik.

Zusammenfassend glauben wir, dass die Hernie durch das Reißen des unzureichend dicken Weichgewebes im anterolateralen Interkostalbereich verursacht wurde, wo die netzfixierenden Nähte platziert wurden. Da das Netz anfänglich durch unterbrochene Nähte fixiert wurde, gehen wir davon aus, dass eine zusätzliche laufende Naht (wie während der Redo-Operation durchgeführt) hilfreich wäre, um das Auftreten von Hernien zu verhindern. Basierend auf unseren guten Erfahrungen mit Einzelnähten zur Netzfixierung empfehlen wir nicht, die erste Nahtschicht im Voraus auf laufende Naht umzustellen. Darüber hinaus empfehlen wir nicht die upfront Brustwand Stabilisierung für Hernienprävention. Wir empfehlen es nur als Korrekturmethode bei Versagen der anfänglichen postoperativen Hernienreparatur.

Einwilligung

Der Patient hat die Einwilligung zur Veröffentlichung des Fallberichts erteilt.

Interessenkonflikte

Keiner der Autoren hat Interessenkonflikte in Bezug auf dieses Manuskript.