Anales de Investigación Clínica y de Laboratorio

Palabras clave

LES, Diabetes Tipo 1, Hemodiálisis

Introducción

La diabetes tipo I (DT1) es el trastorno autoinmune más común en la infancia . Se caracteriza por la pérdida selectiva de células β productoras de insulina en los islotes pancreáticos en sujetos genéticamente susceptibles . Hay cuatro tipos de autoanticuerpos encontrados en pacientes con diabetes tipo I: anticuerpos clásicos de células de islotes, autoanticuerpos de insulina, autoanticuerpos a la isoforma de 65 kD de la descarboxilasa de ácido glutámico (GADA) y la molécula IA-2 relacionada con la proteína tirosina fosfatasa (IA–2A). Además, los análisis genéticos de la DT1 han vinculado el complejo del antígeno leucocitario humano (HLA), principalmente alelos de clase II, a la susceptibilidad a la DT1 .

El lupus eritematoso sistémico (LES), por otro lado, es una enfermedad autoinmune sistémica crónica grave caracterizada por la producción de altos títulos de autoanticuerpos dirigidos contra el ADN nativo y otros constituyentes celulares . El sistema de antígeno leucocitario humano (HLA), cuyos genes se encuentran en el cromosoma 6, es un mediador clave de las reacciones inflamatorias e inmunitarias, y se ha demostrado que el HLA – DRB1 está asociado con LES .

Se ha establecido que los pacientes con una enfermedad autoinmune específica de un órgano tienen un mayor riesgo de desarrollar respuestas autoinmunes frente a otros órganos/tejidos .

Ilustrando esta teoría, presentamos el caso de una mujer de 32 años con DT1 de larga data, con LES superpuesto que conduce a enfermedad renal terminal que requiere diálisis. También revisaremos la literatura sobre la relación entre la DT1 y el LES.

Presentación del caso

Presentamos el caso de una mujer de 32 años con DT1 desde los 9 años de edad (mantenida con detemir e insulina aspart), diagnosticada de LES en marzo de 2012 en Egipto debido a un año de historia de trombocitopenia y proteinuria (mantenida desde entonces con hidroxicloroquina, prednisolona y micofenolato mofetilo) e hipertensión (actualmente mantenida con perindopril/ combinación de amlodipino y bisoprolol). En 2013, también le diagnosticaron hipotiroidismo en Egipto y comenzó a recibir reemplazo de levotiroxina.

Se presentó por primera vez en nuestra institución en junio de 2012 para una biopsia renal. Los resultados mostraron expansión mesangial con engrosamiento de los bucles capilares y marcada obsolescencia glomerular, consistente con nefropatía diabética, atrofia tubular focal, fibrosis e inflamación crónica tubulointersticial y engrosamiento intimal vascular leve. Se podría excluir la nefritis lúpica mesangioproliferativa. Su TFG estimado (TFGe) fue de 53. Su relación proteína/ creatinina (Rc) en orina fue de 2071 mg/g de Rc y su relación albúmina/Rc en orina fue de 1621,7 mg/g de Rc. Su HbA1c fue del 7,4%. Su hemoglobina era de 10,5 g / dl. C3 fue de 1,4 g / l (dentro de lo normal) y C4 fue de 0,53 g/l (normal).

En marzo de 2013, su eGFR era de 44. C3 fue de 1,27 g/l (normal) y C4 fue de 0,33 g/l (normal). Su hemoglobina era de 9,4 g / dl.

En agosto de 2013, estaba embarazada y en su segundo trimestre, la TFGe era de 58, hemoglobina de 8,5 g/dl y C3 de 1,37 g/l (normal) y C4 de 0,32 g / l (normal). Su HbA1c fue del 5,2%. En septiembre de 2013, su TFGe era de 58 y su hemoglobina de 7,2 g/dl.

En diciembre de 2013, fue admitida para el parto y se sometió a una cesárea (después del fracaso de la inducción) a las 37 semanas de gestación. El peso del bebé era de 2630 g, su TFGe era de 38, hemoglobina de 8,2 g / dl y alcanzó un nadir de 6,6 g / dl.

En enero de 2014, su TFGe era de 35 y su relación albúmina/Rc en orina era de 10249,0 mg/g Rc. C4 era normal.

En vista de la progresión de su enfermedad renal, se realizó una biopsia renal repetida en Egipto y se volvieron a leer láminas en nuestra institución como esclerosis avanzada, con antecedentes de nefropatía diabética, depósitos de colágeno y nódulos de Kimmelstiel-Wilson. Presentó a nuestra institución en julio de 2015 una TFGe de 5, una relación albúmina/Rc en orina de 6569,2 mg/g Rc, C3 0,83 g/l (baja) y C4 0,48 g/l (normal). Empezó a recibir hemodiálisis.

Discusión

Aproximadamente el 30% de los pacientes con LES desarrollan una segunda, tercera o cuarta enfermedad autoinmune . La DT1 es un ejemplo, aunque se ha informado de que pocos pacientes tienen diabetes y LES . Kota et al. se estudiaron las afecciones autoinmunes concomitantes en pacientes con DT1 . 3 de 260 pacientes (1,2%) tenían LES asociado . Cortes et al. por otro lado, se observó la cohorte de lupus y se identificaron pacientes diabéticos . 3 de 485 tenían DT1 (0,61%) y 6 de 485 tenían diabetes tipo 2 (0,82%), lo que demuestra aún más la rareza de esta coexistencia.

2 de esos pacientes tuvieron biopsias renales, las cuales mostraron nefritis lúpica tipo IV de la OMS. También se observaron algunas características diabéticas en la biopsia de un paciente .

Es muy importante determinar la etiología que conduce a la insuficiencia renal en esos pacientes, ya que difieren en su fisiopatología y manejo (la nefritis lúpica es de naturaleza autoinmune) . Por lo tanto, la biopsia renal es una necesidad para guiar el manejo.

Más Aún, algunos pacientes con DT1 tienen un mayor riesgo de desarrollar LES en función de su perfil inmunológico, p. ej. en aquellos con diabetes causada por la resistencia a la insulina debido a la autoinmunidad contra los receptores de insulina, el suero contiene autoanticuerpos no específicos de órganos (ANA, anti-dsDNA) y hay un mayor riesgo de desarrollar LES . Harrop et al. mostró que 5 de 27 pacientes (19%) con LES tenían autoanticuerpos de insulina .

Curiosamente, los pacientes con DT1 recién diagnosticados tratados con Rituximab (anti-CD20) tenían una función de células beta parcialmente conservada al año del tratamiento, como lo demuestra la disminución de la pérdida de péptido C y la reducción de las necesidades de insulina . Esta mejora se observó a través del agotamiento de las células B (las células efectoras en el LES), fortaleciendo aún más el vínculo entre la DT1 y los mecanismos inmunitarios del LES.

En 1985, Pottathil et al. se hizo la siguiente observación: El contenido de araquidonato en individuos diabéticos y LES fue significativamente menor que el de los controles, lo que implica un posible aumento de los riesgos cardiovasculares en esos pacientes . 30 años después, Koenig et al. mostró en un estudio transversal (que comparó la cohorte multicéntrica de lupus suizo con una cohorte de diabetes) que los pacientes con LES tienen la misma probabilidad de desarrollar enfermedades cardiovasculares que los pacientes con DT1, lo que enfatiza aún más la necesidad de realizar exámenes de detección agresivos a esos pacientes .

Conclusión

El LES y la DT1 no ocurren frecuentemente juntos. Sin embargo, comparten algunas bases inmunológicas y moleculares comunes que pueden agravarse mutuamente, lo que lleva a puntos terminales vasculares importantes.

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