Volúmenes corrientes y estrategia de protección pulmonar en pacientes sin SDRA

Mensajes para llevar:

  • El volumen corriente objetivo recomendado para la mayoría de los pacientes ventilados mecánicamente en la UCI es de 6-8 ml/kg de peso corporal
  • Los objetivos de volumen corriente deben individualizarse de acuerdo con la mecánica pulmonar y el tamaño funcional del pulmón, no solo el peso corporal
  • El volumen corriente es solo una de las varias variables que componen la potencia mecánica aplicada al pulmón y, por lo tanto, solo uno de los varios aspectos a considerar para la prevención de lesión pulmonar inducida
  • Para limitar el estrés y la tensión pulmonar, la presión de conducción, la presión de meseta y el volumen de marea todos deben considerarse
  • La presión conductora de las vías respiratorias representa la tensión cíclica colocada en el parénquima pulmonar y establecer parámetros de ventilación para disminuirla puede ayudar a mejorar los resultados

En el año 2000, el grupo de SDRA Net realizó un estudio histórico que comparaba valores de volumen corriente (TV) más bajos (6 ml/kg de peso corporal) con valores de TV más altos (12 ml/kg de peso corporal) en pacientes con SDRA (3). Fue un ensayo aleatorizado prospectivo multicéntrico grande con más de 800 sujetos inscritos. El estudio mostró una ventaja de supervivencia del 22% en el grupo de TV inferior. En la actualidad, la ventilación con protección pulmonar se considera el estándar de atención para los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) moderada o grave (4-6), y desde la publicación de este estudio, cada vez hay más pruebas que sugieren que el uso de valores de TV más bajos también puede mejorar los resultados clínicos en pacientes sin SDRA.

Volúmenes corrientes más bajos en pacientes sin SDRA

Un metanálisis de 20 publicaciones (7) y un ensayo multicéntrico en el que se utilizó ventilación con protección pulmonar en 400 pacientes sometidos a cirugía abdominal (8) encontró que una estrategia de volumen corriente bajo en pacientes sin SDRA se asoció con beneficios significativos en la supervivencia. Estos hallazgos han llevado a algunos editorialistas a sugerir que se deben usar volúmenes corrientes bajos (6-8 ml/kg de peso corporal) en la mayoría de los pacientes que reciben ventilación mecánica (9).

El ensayo PReVENT se llevó a cabo con el objetivo específico de determinar si una estrategia de ventilación con volúmenes corrientes bajos es superior a una que utiliza volúmenes corrientes intermedios en pacientes críticos sin SDRA (10). El resultado primario fue el número de días sin ventilación mecánica y con vida en el día 28. Los resultados muestran que en los pacientes de la UCI sin SDRA, que no se esperaba que fueran desentubados en 24 horas, una estrategia de bajo volumen corriente (4-6 ml/kg de peso corporal) no dio lugar a un mayor número de días sin ventilación en comparación con una estrategia de volumen corriente intermedio (8-10 ml/kg de peso corporal). Sin embargo, no hubo una separación adecuada entre las dos estrategias y la mayoría de los pacientes en el grupo de bajo volumen corriente no alcanzaron los objetivos del ensayo; en promedio, recibieron volúmenes corrientes de alrededor de 7,8 ml/kg de peso corporal (11).

Preocupaciones sobre el uso de TV baja

Hay varias preocupaciones sobre las posibles consecuencias de una estrategia de bajo volumen corriente, como un aumento de las necesidades de sedación y la incidencia de delirio en la UCI (12). También puede aumentar la debilidad adquirida en la UCI (13) y la asincronía del paciente con ventilador (14), y promover el colapso del tejido pulmonar (15). Todos estos posibles efectos podrían compensar los beneficios de menores volúmenes de marea. Por lo tanto, sigue habiendo incertidumbre en cuanto a si la ventilación con volúmenes corrientes más bajos (≤ 6 ml/kg) debe utilizarse de forma rutinaria en todos los pacientes de la UCI y todavía no se recomienda en las directrices para la ventilación de pacientes sin SDRA.

Los desencadenantes físicos y biológicos de la lesión pulmonar inducida por el ventilador (IAV)

La lesión pulmonar inducida por el ventilador (IAV) se atribuye comúnmente a la aplicación de un volumen corriente excesivo (volutrauma) o presión en las vías respiratorias (barotrauma) (16). Sin embargo, el volutrauma y el barotrauma son causados principalmente por la deformación o deformación pulmonar no fisiológica (la relación entre la TV y la capacidad residual funcional (FRC)) y el estrés (la presión transpulmonar). VILI es, por lo tanto, el estrés y la tensión excesivos globales/regionales aplicados a los pulmones. El equivalente aproximado de la tensión en todo el pulmón es la presión transpulmonar (PL), mientras que el equivalente de la tensión es el cambio en el tamaño del pulmón desde su posición de reposo, es decir, la relación entre la TV y el tamaño del pulmón al final de la espiración. Para prevenir el VILI aplicando estrés y esfuerzo dentro de los límites fisiológicos, debemos tomar la relación TV / FRC, no la relación VT/kg. En 2016, Chiumello et al. mostró que cantidades similares de volumen pueden producir diferentes tensiones con pesos corporales similares, y que el volumen corriente basado en el peso corporal ideal no está relacionado con la cantidad de volumen pulmonar aireado (17). Una posible solución para limitar el estrés pulmonar puede ser la titulación de la TV de acuerdo con la conformidad respiratoria, que refleja el tamaño funcional del pulmón y el volumen de tejido pulmonar aireado disponible para la ventilación corriente. En el pulmón normal, la duplicación del volumen en reposo se produce a aproximadamente el 80% de la capacidad pulmonar total, y a este nivel de deformación (TV/volumen pulmonar espiratorio final=1) PL equivale a la elastancia pulmonar específica, normalmente 12 cmH2O. En 2011, Protti et al. demostró que en humanos sanos, el umbral crítico para el desarrollo de edema pulmonar puede corresponder a un intervalo de deformación de entre 1,5 y 2 (18).

El volumen corriente no es el único parámetro para considerar

Un estudio reciente de Amato et al. (19) utilizaron datos de nueve ensayos aleatorizados que evaluaron la ventilación mecánica en SDRA para evaluar si la TV normalizada a la conformidad del sistema respiratorio (strain) era un mejor predictor de lesión. Encontró que la presión de conducción del sistema respiratorio (ΔP; presión de meseta – presión espiratoria final positiva) era la variable de ventilación que mejor estratificaba el riesgo. Las disminuciones de ΔP (< 15 cmH2O) debidas a cambios en la configuración del ventilador se asociaron fuertemente con un aumento de la supervivencia. Un análisis reciente de Kassis revisó los datos del estudio original EPVent 1 y reveló que los sobrevivientes al día 28 estaban ventilados con mayor frecuencia con una presión de conducción transpulmonar de < 10 cmH2O (20). La presión de conducción de las vías respiratorias representa la tensión cíclica a la que se somete el parénquima pulmonar durante cada ciclo ventilatorio. Es una forma fisiológica de ajustar la TV al tamaño pulmonar residual (cumplimiento del sistema respiratorio) del paciente y se correlaciona directamente con la presión transpulmonar. Por lo tanto, establecer parámetros de ventilación para disminuir la presión de conducción puede desempeñar un papel en la mejora de los resultados en pacientes que requieren ventilación mecánica.

Componentes de lesión pulmonar

El IAV se origina en la interacción entre el parénquima pulmonar y la potencia o energía mecánica aplicada a ellos por el ventilador. El volumen corriente es solo una de varias variables que componen esta potencia mecánica, a saber, presiones, volumen, flujo y frecuencia respiratoria (21). Por lo tanto, debemos tener en cuenta todas estas variables – y la combinación de ellas – a la hora de ventilar mecánicamente a los pacientes. Para limitar el estrés y la tensión pulmonar, por ejemplo, hay que tener en cuenta ΔP, la presión de meseta (Pplat) y la TV. Debemos tener en cuenta que la ventilación mecánica es una «estrategia global» para el diagnóstico, el manejo y la prevención, por lo que es muy importante centrarse en la fisiopatología pulmonar subyacente, los ajustes de ventilación individualizados y los objetivos de TV durante el manejo de pacientes ventilados mecánicamente.

En los respiradores Hamilton Medical, la ventilación de soporte Adaptativo (ASV®) selecciona el volumen corriente, la frecuencia respiratoria y el tiempo inspiratorio de acuerdo con la mecánica respiratoria. Si se reduce el cumplimiento del sistema respiratorio, el volumen corriente seleccionado automáticamente será menor. Además, en un estudio observacional prospectivo se ha demostrado que la ASV ventila al 95% de los pacientes con diferentes afecciones pulmonares con presiones de conducción inferiores a 14 cmH2O (22).

  1. Pinhu L, Whitehead T, Evans T, Griffiths M. Lesión pulmonar asociada al ventilador. Lanceta. 2003 Jan 25; 361 (9354): 332-40.
  2. Levine S, Nguyen T, Taylor N, et al. Atrofia rápida en desuso de fibras de diafragma en humanos ventilados mecánicamente. N Engl J Med. 2008 Mar 27; 358(13): 1327-35.
  3. Red de Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo. Ventilación con volúmenes de marea más bajos en comparación con los volúmenes de marea tradicionales para la lesión pulmonar aguda y el síndrome de dificultad respiratoria aguda. La Red del Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo. N Engl J Med. 2000 May 4; 342 (18): 1301-8.
  4. Putensen C, Theuerkauf N, Zinserling J, et al. Meta-análisis: estrategias de ventilación y resultados del síndrome de dificultad respiratoria aguda y lesión pulmonar aguda. Ann Intern Med. 20 de octubre de 2009;151 (8): 566-76.
  5. Esteban A, Ferguson ND, Meade MO, et al. Evolución de la ventilación mecánica en respuesta a la investigación clínica. Am J Respir Crit Care Med. 2008 Jan 15; 177 (2): 170-7. Epub 2007 25 de octubre.
  6. Matthay MA, Ware LB, Zimmerman GA. El síndrome de dificultad respiratoria aguda. J Clin Invest. Agosto de 2012;122 (8): 2731-40. Epub 2012 Aug 1.
  7. Serpa Neto A, Cardoso SO, Manetta JA, et al. Asociación entre el uso de ventilación pulmonar protectora con volúmenes corrientes más bajos y los resultados clínicos en pacientes sin síndrome de dificultad respiratoria aguda: un metanálisis. JAMA. 2012 Oct 24; 308(16): 1651-9.
  8. Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, et al. Ensayo de ventilación intraoperatoria de volumen corriente bajo en cirugía abdominal. N Engl J Med. 2013 Aug 1; 369 (5): 428-37.
  9. Ferguson ND. ¿Bajos volúmenes de marea para todos? JAMA. 2012 Oct 24; 308(16): 1689-90.
  10. Simonis FD, Binnekade JM, Braber A, et al. Prevenir ventilation ventilación protectora en pacientes sin SDRA al inicio de la ventilación: protocolo de estudio para un ensayo controlado aleatorizado. Prueba. 24 de mayo de 2015; 16: 226.
  11. Rubenfeld GD, Shankar-Hari M. Lessons from ARDS for Non-ARDS Research: Remembrance of Trials Past. JAMA. 2018 Nov 13;320(18):1863-1865
  12. Seymour CW, Pandharipande PP, Koestner T, et al. Cambios sedantes diurnos durante cuidados intensivos: impacto en la liberación de la ventilación mecánica y el delirio. Medicina de Hematocrito. 2012 Oct;40(10): 2788-96.
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  17. Chiumello D, Carlesso E, Brioni M, Cressoni M. Presión conductora de las vías respiratorias y estrés pulmonar en pacientes con SDRA. Cuidado de Hematocrito. 22 de agosto de 2016; 20: 276.
  18. Protti A, Cressoni M, Santini A, et al. Estrés pulmonar y tensión durante la ventilación mecánica: ¿algún umbral seguro? Am J Respir Crit Care Med. 2011 May 15; 183 (10): 1354-62.
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  20. Kassis EB, Loring SH, Talmor D. Mortalidad y mecánica pulmonar en relación con el sistema respiratorio y la presión de conducción transpulmonar en el SDRA. Medicina de Cuidados Intensivos. Agosto de 2016; 42 (8): 1206-13.
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  22. Arnal JM, Saoli MS, Novotni D, Garnero A. Presión de conducción seleccionada automáticamente por INTLLiVENT-ASV en pacientes de UCI. Cuidados Intensivos Med Exp 2016; 4 (Suplemento 1): A602.