leikkauksen jälkeisen Keuhkotyrän kirurginen korjaus yhdistämällä Mesh Interposition ja rintakehän stabilointi Synthes-levyillä: uusi tekniikka

Abstrakti

useita teknisiä kohtia keuhkotyrän leikkauksen jälkeisessä korjauksessa ei ole vielä täysin selvitetty. Esittelemme alkuperäisen teknisen ratkaisun tämän ongelman ratkaisemiseksi. Vuonna 68-vuotias nainen, keuhkotyrä vahvistettiin 5 kuukautta sen jälkeen, kun osittainen vasemman puolen rintakehän ja lapaluun kulma resektio ensisijainen Mersilene mesh rekonstruktio elastofibroma. Potilas kieltäytyi ehdotetusta kirurgisesta korjauksesta, sillä päivittäisiä toimia oli vain vähän. Oireet jatkuivat analgeettisessa hoidossa siihen hetkeen asti, jolloin potilaan päivittäiset toiminnot tulivat kriittisesti rajoitetuiksi, 22 kuukautta leikkauksen jälkeen. Toistetussa rintakehän TT: ssä tyrän koko kasvoi hieman, eikä kasvaimen uusiutumisesta ollut merkkejä, joten uudelleenavaamista suunniteltiin. Silmän alueen altistuksen jälkeen varmistui keuhkon ulkonema ( cm) verkon anterolateraalista reunaa pitkin. Huolellisella leikkelyllä verkko erotettiin tukevasti kiinnittyneestä keuhkosta ja poistettiin. Kun adhaesiolyysi ja täydellinen keuhkojen vapautuminen, wedge resectionation afunctional keuhkokudoksen lingula tehtiin, juuri alueella kosketuksiin mesh. Rintaputken lisäyksen jälkeen rintakehän vika rekonstruoitiin Mersileeniverkkoa käyttäen ja lopullinen rintakehän stabilointi tehtiin kiinnittämällä kaksi Syntikkalevyä (DePuy Synthes J&J) 5.ja 6. kylkiluiden päälle. Leikkauksen jälkeen ei tapahtunut mitään. Vuoden kuluttua leikkauksesta potilas oli hyvässä yleiskunnossa, eikä kipulääkkeitä tarvittu. Parhaan tietomme mukaan kuvattu tekniikka on alkuperäinen tapa hoitaa postoperatiivista keuhkotyrää. Mielestämme se on tehokas ehkäisemään mahdollisia vakavia tyrä liittyviä komplikaatioita.

1. Johdanto

keuhkoherniatio on keuhkopussin peittämän keuhkoparenkyymin ulkonema, joka ylittää keuhkopussin ontelon normaalit rajat, ja enintään 400 tapausta raportoitiin vuoteen 2013 asti . Huolimatta riittävistä tiedoista kirurgiseen korjaukseen käytettävistä käyttöaiheista, useita tiettyjä tyrätyyppejä koskevia teknisiä kohtia ei ole vielä täysin selvitetty. Vaikka teknologinen kehitys mahdollisti uusien materiaalien käytön, joilla pyrittiin parantamaan kirurgian jälkeistä rintakehän vakautta, kuten titaani-implantit, kirjallisuustiedot ovat edelleen niukkoja.

esitämme uuden menetelmän postoperatiiviseen keuhkotyrän korjaukseen yhdistämällä mesh interposition-ja Synthes-levyt. Tietääksemme tähän mennessä on julkaistu vain yksi tutkielma, joka käsittelee keuhkotyrää vastaavalla tavalla.

2. Asian esittely

68-vuotiaalle naiselle tehtiin osittainen rintakehän vasemman puolen resektio, jossa 6.ja 7. kylkiluut sekä lapaluun kulma poistettiin osittain elastofibrooman osalta (Kuva 1 A). Rintakehän vika rekonstruoitiin Mersileeniverkkoa käyttäen, varmistettiin keskeytyneillä perikostaalisilla silmukoilla ja peitettiin riittävällä määrällä elinkelpoisia lihaksia. Leikkauksen jälkeen ei tapahtunut mitään; röntgenologinen kuva oli normaali (kuva 1 b). Ensimmäiset oireet kivun muodossa viiltoalueella ilmestyivät viisi kuukautta leikkauksen jälkeen, ja rintakehän tietokonetomografia (CT) osoitti keuhkotyrän rintakehän peittävän mesh-alueen alueella (Kuvat 2(a) ja 2(b)). Potilas kieltäytyi ehdotetusta kirurgisesta korjauksesta, koska oli vain hieman rajoitettu tavanomaisissa päivittäisissä toiminnoissa. Seuraavien kuukausien aikana oireet jatkuivat vaihtelevalla intensiteetillä analgeettisessa hoidossa, kunnes kivut rajoittivat merkittävästi potilaan päivittäistä toimintaa 22 kuukautta leikkauksen jälkeen. Toistetussa rintakehän TT: ssä tyrän koko kasvoi hieman, eikä kasvaimen uusiutumisesta ollut merkkejä (kuva 3), joten uudelleenavaamista suunniteltiin.

(a)
(a)
(b)
(b))

( a)
(a)(b)
(b)

Kuva 1
rintakehän röntgenkuvaus ennen ensimmäistä leikkausta ja sen jälkeen. (A) ennen leikkausta; nuoli: rintakehän kasvain. B) päästettäessä.

(a)
(a)
(b)
(b))

( a)
(a)(b)
(b)

kuva 2
rintakehän tietokonetomografia tyrädiagnoosin yhteydessä. a) aksiaalinen näkymä. B) Koronaalinen näkemys.

(a)
(a)
(b)
(b))

( a)
(a)(b)
(b)

kuva 3
tietokonetomografia rinnassa tyrän korjauksen yhteydessä.

edellisen ihoarpen poiston ja lihaskerroksen viillon jälkeen mesh-alue paljastui, ja siinä näkyi keuhkon uloke ( cm) verkon anterolateraalista reunaa pitkin (kuva 4). Paikallinen tilanne esitetään kaaviossa 5. Tyrän alueen silmäsaumalinja oli täysin häiriintynyt, jolloin pieni pala herniated-keuhkoa irtosi kokonaan silmästä, jäljelle jäänyt keuhkopinta verkkoalueen alla oli täysin kiinni silmässä. Huolellisella leikkelyllä verkko erotettiin tukevasti kiinnittyneestä keuhkosta ja poistettiin (kuva 6). Kun adhaesiolyysi ja täydellinen keuhkojen vapautuminen, wedge resectionation afunctional keuhkokudoksen superior segmentin lingula tehtiin, juuri alueella kosketuksiin mesh. Rintaputken lisäämisen jälkeen rintakehän vika rekonstruoitiin ompelemalla Mersileeniverkko kahteen kerrokseen-yhteen perisaumaan alustavaa kiinnitystä varten ja juoksevaan ompeleeseen lisävahvistusta varten (kuva 7). Lopullinen rintakehän stabilointi tehtiin kiinnittämällä kaksi Syntikkalevyä (DePuy Synthes J&J) 5.ja 6. kylkiluun päälle (Kuva 7). Leikkauksen jälkeen ei tapahtunut mitään. Kuvassa 8 esitetään rintakehän röntgenkuva poistosta postoperatiivisena päivänä 5.

Kuva 4
Leikkausnäkymä tyräaltistuksen jälkeen. Nuolet: mesh häiriöalue; 1: mesh; 2: keuhkotyrä.

(a)
(a)
(
(b))

( a)
(a)(b)
(b)

kuva 5
skeema paikallisen tilanteen ensimmäinen ja redo leikkauksia. (a) ensimmäinen leikkaus: mesh paikallaan yli rintakehän vika; lapaluu kulma poistettu. (B) Tee uudelleen leikkaus tyrä korjaus: keuhkojen ulkonema pitkin häiriintynyt etu -ateraalinen osa mesh.

kuva 6
irrotus mesh keuhko. 1: keuhko; 2: mesh.

Kuva 7
yksi Synthes levy kiinnitetty yli mersilene mesh kattaa rintakehän vika.

Kuva 8
rintakehän röntgenkuvaus purkautumisen yhteydessä.

viimeisessä kosketuksessa potilaaseen, vuosi leikkauksen jälkeen, yleiskunto oli hyvä, ilman kipulääkkeiden tarvetta.

3. Keskustelu

esitetty tapaus voi olla kiinnostava ainakin kolmesta näkökulmasta: 1) tyrän mahdollinen syy, 2) tyrän esiintymisen ja diagnoosin välinen aika ja 3) tyrän korjausmenetelmä.(1) postoperatiiviset keuhkotyrät liittyvät yleensä minimaalisesti invasiiviseen leikkaukseen, jossa väliviilto on pidempi kuin ihoviilto . Näin ei käynyt esitetylle potilaalle. Toisaalta on myös dokumentoitu, että rintakehän viat eivät yksinään riitä tuottamaan herniatiota keuhkoissa. Koska ensisijainen mesh interposition on tehty esitetty potilaan, vika koko itse on vähemmän todennäköisesti ollut hallitseva tekijä aiheuttaa keuhkotyrä. Etuyläsivuosassa oleva silmähäiriö ja mesh-kiinnityksen tekniikka (keskeytyneet silmukat) viittaavat siihen, että etuyläsverkkovahvistus olisi pitänyt tehdä ensimmäisen leikkauksen yhteydessä. Potilas kertoi tyräoireita edeltäneestä kuivasta yskästä, joka oli todennäköinen keskeinen verkkohäiriöitä aiheuttava tekijä.2) kirjallisuuden mukaan suurin osa leikkauksen jälkeisistä tyristä ilmaantuu viikoista kuukausiin leikkauksen jälkeen, kuten esitetyssä tapauksessa. Todennäköinen selitys on, kuten aiemmin on dokumentoitu, että merkit keuhkotyrä, muodossa pullistuma yskä tai tunnusteleva rintakehän vikoja, voi tai ei voi liittyä oireita, joskus jopa harhaanjohtavia. Akuutin systolisen sydämen vajaatoiminnan hoitoa tai hemoptyysin kiireellistä intubaatiota ja embolisaatiota on myös raportoitu . Esitetyllä potilaalla tyrä diagnosoitiin neljän kuukauden kuluttua leikkauksesta, mutta leikkausten väli oli lähes kaksi vuotta. Se, että potilas ei kannattanut välitöntä tyrän korjausta (vain vähäinen rajoitus päivittäisissä toiminnoissa), tukee joitakin vakuuttavia kirjallisuustietoja siitä, että vaikka tyrä ei välttämättä ratkaise sitä, se voi dramaattisesti parantua, ellei potilas ole hädässä . Esitetyssä tapauksessa päätökseemme tällaisen leikkauksen suorittamisesta vaikutti radiologien mielipide siitä, että myös CT-kuva voisi viitata sarkoomaan. Leikkauspäätöksen taustalla olivat myös kovat kivut, joiden voimakkuus oli selvästi lisääntynyt diagnoosin tekoaikaan verrattuna.3) kirurgian kannalta on mainittava kaksi seikkaa. Ensinnäkin, ottaen huomioon lokalisointi vika, oli ensisijainen mesh jälleenrakennus tarpeen ensimmäisen leikkauksen aikana ja olisi etukäteen vakauttaminen olisi ollut parempi? Ensisijainen rekonstruktio tehtiin ensimmäisen leikkauksen aikana, koska lapaluun kärki piti poistaa ja saavuttaa vakaus ajan kanssa. Etukäteen vakauttaminen ei katsottu tarpeelliseksi, koska vika ei ollut liian suuri (mukaan lukien vain kaksi kylkiluut) oikeuttaa läsnäolo metallisen roskan. Emme suosittele metallisten levyjen tukea ratkaisuksi yleensä ensimmäisessä leikkauksessa, vaan vain korjausvian sattuessa. Jos kyseessä on etusivuinen rintakehän vika, mielestämme mesh vahvistaminen olisi otettava huomioon myös. Toiseksi, oliko titaanilevyn stabilointi tarpeen ja mitä vaihtoehtoja olisi ollut? Rintakehän jäykkyyden palauttaminen polytetrafluorieteenin, polypropeenin tai komposiittisilmien sekä metyylimetakrylaattileivän avulla on vakiintunut ja riittävän dokumentoitu, mukaan lukien aikaisempi kokemuksemme . Esitellyssä tapauksessa halusimme välttää metyylimetakrylaattileipää tässä uusintaleikkauksessa, koska tähän tekniikkaan liittyvät ilmoitetut komplikaatioprosentit olivat melko korkeat.

samanlainen lähestymistapa kuvattiin käyttämällä yhdellä potilaalla titaanitankoihin kytkettyjä laminaarikoukkuja ja kahdella potilaalla intramedullaarisia titaani-implantteja . Jälkimmäisessä raportissa, leikkaus tehtiin spontaani tyrä, kylkiluun murtumia molemmilla potilailla, joilla on muodostumista tyrä rengas. Syynä levyn kiinnitykseen olivat kylkiluun murtumat, ei vian koko. Ensimmäisessä raportissa tätä tekniikkaa käytettiin selkäydinvammojen ja skolioosin korjaamiseen. Sen lisäksi, että tyrä uusiutumisen estämiseksi on ilmeistä, päätöksemme käyttää titaanilevyjä johtui aiemmasta kokemuksestamme ja viimeaikaisista kirjallisuustiedoista, jotka viittaavat tällaisen tekniikan selkeisiin toiminnallisiin hyötyihin . Samanlainen lähestymistapa, mutta täysin eri herniation tyyppi ja pienempi vika koko, raportoi Bille et al. kaksi potilasta leikattiin keuhko herniation jälkeen spontaani kylkiluun murtuma vakavia jaksoja yskä .

kipulääkkeiden tarve ja olkavyön hyvä toiminta vuoden mittaisen seurannan jälkeen osoittavat kuvatun tekniikan asianmukaisuuden.

yhteenvetona uskomme, että tyrä johtui liian paksun pehmytkudoksen repeämisestä anterolateraalisessa interkoostaalialueella, johon mesh-kiinnittyvät ompeleet asetettiin. Koska mesh oli alun perin kiinnitetty keskeytynyt ompeleet, oletamme, että ylimääräinen käynnissä ommel (kuten suoritetaan aikana redo leikkaus) olisi hyödyllistä estää tyrä esiintyminen. Perustuen hyviin kokemuksiimme yksittäisistä ompeleista mesh-kiinnitykseen, emme suosittele etukäteen siirtymistä juoksevaan ompeleeseen ensimmäiselle ompelekerrokselle. Lisäksi emme ehdota rintaseinän vakauttamista tyrän ehkäisyyn. Ehdotamme sitä vain korjausmenetelmänä, jos alkuperäinen postoperatiivinen tyrä korjaus epäonnistui.

suostumus

potilas on antanut suostumuksensa tapausraportin julkaisemiseen.

eturistiriidat

kenelläkään kirjoittajista ei ole eturistiriitoja tämän käsikirjoituksen suhteen.