Annals of Clinical and Laboratory Research

Mots clés

LE LED, Diabète de type 1, Hémodialyse

Introduction

Le diabète de type I (DT1) est la maladie auto-immune la plus fréquente chez l’enfant. Elle se caractérise par une perte sélective des cellules β productrices d’insuline dans les îlots pancréatiques chez des sujets génétiquement sensibles. Il existe quatre types d’auto-anticorps trouvés chez les patients atteints de diabète de type I: anticorps classiques de cellules d’îlots, autoanticorps d’insuline, auto-anticorps dirigés contre l’isoforme de 65 kD de l’acide glutamique décarboxylase (GADA) et la molécule IA-2 de la protéine tyrosine phosphatée (IA–2A). De plus, des analyses génétiques de la DT1 ont établi un lien entre le complexe d’antigènes leucocytaires humains (HLA), principalement des allèles de classe II, et la susceptibilité à la DT1.

Le lupus érythémateux disséminé (LED), d’autre part, est une maladie auto-immune systémique sévère chronique caractérisée par la production de titres élevés d’auto-anticorps dirigés contre l’ADN natif et d’autres constituants cellulaires. Le système d’antigène leucocytaire humain (HLA), dont les gènes sont situés sur le chromosome 6, est un médiateur clé des réactions inflammatoires et immunitaires et il a été prouvé que HLA-DRB1 était associé au LED.

Il a été établi que les patients atteints d’une maladie auto-immune spécifique à un organe présentent un risque accru de développer des réponses auto-immunes contre d’autres organes / tissus.

Illustrant cette théorie, nous présentons le cas d’une dame de 32 ans atteinte d’un DT1 de longue date, avec un LED superposé conduisant à une insuffisance rénale terminale nécessitant une dialyse. Nous examinerons également la littérature sur le lien entre le DT1 et le LED.

Présentation du cas

Nous présentons le cas d’une dame de 32 ans atteinte de DT1 depuis l’âge de 9 ans (maintenue sous détémir et insuline asparte), diagnostiquée avec un LED en mars 2012 en Egypte en raison d’une histoire d’un an de thrombocytopénie et de protéinurie (maintenue depuis lors sous hydroxychloroquine, prednisolone et mycophénolate mofétil) et d’hypertension (actuellement maintenue sous périndopril / association d’amlodipine et de bisoprolol). En 2013, elle a également reçu un diagnostic d’hypothyroïdie en Égypte et a commencé à prendre un remplacement de la Lévothyroxine.

Elle s’est présentée pour la première fois à notre institution en juin 2012 pour une biopsie rénale. Les résultats ont montré une expansion mésangiale avec épaississement des boucles capillaires et une obsolescence glomérulaire marquée, compatible avec une néphropathie diabétique, une atrophie tubulaire focale, une fibrose et une inflammation chronique tubulo-interstitielle et un léger épaississement intime vasculaire. La néphrite lupique mésangioproliférative pourrait être exclue. Son DFG estimé (DFGE) était de 53. Son rapport protéines urinaires / créatinine (Cr) était de 2071 mg / g de Cr et son rapport albumine urinaires / Cr était de 1621,7 mg / g de Cr. Son taux d’HbA1c était de 7,4 %. Son taux d’hémoglobine était de 10,5 g / dl. C3 était de 1,4 g/l (dans les limites de la normale) et C4 était de 0,53 g/l (normal).

En mars 2013, son eGFR était de 44. C3 était de 1,27 g/l (normal) et C4 était de 0,33 g/l (normal). Son taux d’hémoglobine était de 9,4 g / dl.

En août 2013, elle était enceinte et au cours de son deuxième trimestre, l’eGFR était de 58, l’hémoglobine de 8,5 g / dl et le C3 de 1,37 g / l (normal) et le C4 de 0,32 g / l (normal). Son taux d’HbA1c était de 5,2 %. En septembre 2013, son eGFR était de 58 et son hémoglobine de 7,2 g / dl.

En décembre 2013, elle a été admise pour accouchement et a subi une césarienne (après échec de l’induction) à 37 semaines de gestation. Le poids de bébé était de 2630g. Son EGFR était de 38, son hémoglobine de 8,2 g / dl et atteignait un nadir de 6,6 g / dl.

En janvier 2014, son eGFR était de 35 et son rapport albumine urinaire / Cr était de 10249,0 mg / g de Cr. C4 était normal.

Au vu de la progression de sa maladie rénale, une biopsie rénale répétée a été réalisée en Égypte et des diapositives ont été relues dans notre établissement sous le nom de sclérose avancée, avec un fond de néphropathie diabétique, de dépôts de collagène et de nodules de Kimmelstiel-Wilson. Elle a présenté à notre institution en juillet 2015 un eGFR de 5, un rapport albumine urinaire / Cr de 6569,2 mg / g Cr, C3 0,83 g / l (faible) et C4 0,48 g / l (normal). Elle a commencé l’hémodialyse.

Discussion

Environ 30% des patients atteints de LED développent une deuxième, troisième ou quatrième affection auto-immune. Le DT1 en est un exemple, bien que peu de patients aient été signalés à la fois pour le diabète et le LED. Kota et coll. a étudié les conditions auto-immunes co-sortantes chez les patients atteints de DT1. 3 patients sur 260 (1,2 %) avaient un LED associé. Cortes et coll. d’autre part, nous avons examiné la cohorte de lupus et identifié des patients diabétiques. 3 sur 485 avaient un DT1 (0,61%) et 6 sur 485 avaient un diabète de type 2 (0,82%), ce qui prouve encore la rareté de cette coexistence.

2 de ces patients ont subi des biopsies rénales qui ont toutes deux montré une néphrite lupique de type IV de l’OMS. Certaines caractéristiques diabétiques ont également été observées dans la biopsie d’un patient.

Il est très important de déterminer l’étiologie conduisant à une insuffisance rénale chez ces patients car ils diffèrent par leur physiopathologie et leur prise en charge (la néphrite lupique est de nature auto-immune). La biopsie rénale est donc un must pour guider la prise en charge.

Plus – ainsi, certains patients atteints de DT1 sont plus à risque de développer un LED en fonction de leur profil immunologique, c’est-à-dire chez les personnes atteintes de diabète causé par une résistance à l’insuline due à une auto-immunité contre les récepteurs de l’insuline, le sérum contient des auto-anticorps non spécifiques à un organe (ANA, anti-adNDD) et il existe un risque accru de développer un LED. Harrop et coll. a montré que 5 patients sur 27 (19%) atteints de LED présentaient des auto-anticorps anti-insuline.

Il est intéressant de noter que les patients nouvellement diagnostiqués atteints de DT1 traités par Rituximab (anti-CD20) avaient partiellement préservé la fonction des cellules bêta un an après le traitement, comme en témoigne la diminution de la perte de peptide C et la diminution des besoins en insuline. Cette amélioration a été notée par l’épuisement des cellules B (les cellules effectrices du LED), renforçant encore le lien entre le DT1 et les mécanismes immunitaires du LED.

En 1985, Pottathil et al. fait l’observation suivante: La teneur en arachidonate chez les diabétiques et les personnes atteintes de LED était significativement inférieure à celle des témoins, ce qui implique une augmentation possible des risques cardiovasculaires chez ces patients. 30 ans plus tard, Koenig et al. a montré dans une étude transversale (comparant la cohorte multicentrique de lupus suisse à une cohorte de diabétiques) que les patients atteints de LED sont à bail aussi susceptibles de développer des maladies cardiovasculaires que les patients atteints de DT1, soulignant davantage la nécessité de dépister agressivement ces patients.

Conclusion

Le LSE et le DT1 ne se produisent pas fréquemment ensemble. Cependant, ils partagent une base immunologique et moléculaire commune qui peut s’aggraver mutuellement, conduisant à des points finaux vasculaires importants.

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