Réparation Chirurgicale de la Hernie Pulmonaire Postopératoire en Combinant Interposition de Mailles et Stabilisation de la Paroi Thoracique à l’aide de Plaques Synthes: Une Technique novatrice

Résumé

Plusieurs points techniques pour la réparation de la hernie pulmonaire postopératoire ne sont pas encore complètement élucidés. Nous présentons une solution technique originale pour faire face à cette complication. Chez une femme de 68 ans, la hernie pulmonaire a été confirmée 5 mois après la résection partielle de la paroi thoracique gauche et de l’angle de l’omoplate avec reconstruction primaire de la maille de Mersilène pour l’élastofibrome. Le patient a refusé la correction chirurgicale proposée, n’étant que légèrement limité dans les activités quotidiennes. Les symptômes ont persisté sous traitement analgésique jusqu’au moment où les activités quotidiennes du patient sont devenues extrêmement limitées, 22 mois après la chirurgie. Le scanner thoracique répété a montré une légère augmentation de la taille de la hernie sans aucun signe de récidive tumorale, de sorte que la réopération a été planifiée. Après l’exposition de la région de la maille, une protrusion pulmonaire (cm) le long du bord antérolatéral de la maille a été confirmée. Par une dissection minutieuse, le maillage a été séparé d’un poumon fermement adhérent et retiré. Après l’adhésiolyse et la libération complète du poumon, une résection en coin du tissu pulmonaire afonctionnel de la lingula a été effectuée, juste dans la région de contact avec la maille. Après l’insertion du tube thoracique, le défaut de la paroi thoracique a été reconstruit à l’aide d’un maillage en Mersilène, et la stabilisation finale de la paroi thoracique s’est faite par la fixation de deux plaques Synthes (DePuy Synthes J & J) sur les 5ème et 6ème côtes. Le cours postopératoire s’est déroulé sans incident. Un an après l’opération, le patient était en bon état général, sans besoin d’analgésiques. À notre connaissance, la technique décrite est la manière originale de traiter la hernie pulmonaire postopératoire. Nous le trouvons efficace pour prévenir les complications graves potentielles liées à une hernie.

1. Introduction

La hernie pulmonaire est une saillie du parenchyme pulmonaire recouvert de plèvre au-delà des limites normales de la cavité pleurale, avec pas plus de 400 cas signalés jusqu’en 2013. Malgré des données suffisantes sur les indications de réparation chirurgicale, plusieurs points techniques pour certains types de hernies ne sont toujours pas complètement élucidés. Bien que l’avènement technologique ait permis l’utilisation de nouveaux matériaux visant à améliorer la stabilité post-chirurgicale de la paroi thoracique, comme les implants en titane, les données de la littérature sont encore rares.

Nous présentons une nouvelle technique de réparation de hernie pulmonaire postopératoire, en combinant l’interposition de mailles et les plaques Synthes. À notre connaissance, il n’y a qu’un seul article publié à ce jour traitant de la hernie pulmonaire de manière similaire.

2. Présentation du cas

Une femelle de 68 ans a subi une résection partielle de la paroi thoracique du côté gauche, avec ablation partielle des 6e et 7e côtes et de l’angle de l’omoplate pour l’élastofibrome (Figure 1(a)). Le défaut de la paroi thoracique a été reconstruit à l’aide d’un maillage en Mersilène, sécurisé par des points péricostaux interrompus et recouvert d’un volume suffisant de muscles viables. L’évolution postopératoire s’est déroulée sans incident; l’aspect radiographique à la sortie était normal (Figure 1(b)). Les premiers symptômes sous forme de douleurs dans la région de l’incision sont apparus cinq mois après l’opération, et la tomodensitométrie (TDM) du thorax a montré une hernie pulmonaire dans la région de la maille recouvrant le défaut de la paroi thoracique (Figures 2 (a) et 2 (b)). Le patient a refusé la correction chirurgicale proposée, n’étant que légèrement limité dans les activités quotidiennes habituelles. Au cours des mois suivants, les symptômes ont persisté avec une intensité variable sous traitement analgésique, jusqu’au moment où les douleurs ont considérablement limité les activités quotidiennes du patient, 22 mois après l’opération. Le scanner thoracique répété a montré une légère augmentation de la taille de la hernie, sans signe de récidive tumorale (figure 3), de sorte que la réopération était planifiée.

( a)
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(a)  (b)
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Figure 1
Radiographie thoracique avant et après la première opération. (a) Avant l’opération; flèche : tumeur de la paroi thoracique. b) À la sortie.

( a)
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Figure 2
Tomographie informatisée de la poitrine au moment du diagnostic de la hernie. a) Vue axiale. b) Vue coronale.

( a)
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(a)  (b)
(b)

Figure 3
Tomographie informatisée de la poitrine au moment de la réparation de la hernie.

Après l’excision de la cicatrice cutanée précédente et l’incision de la couche musculaire, la région de la maille a été exposée, montrant une protrusion pulmonaire (cm) le long du bord antérolatéral de la maille (Figure 4). La situation locale est schématisée sur la figure 5. La ligne de suture de la maille dans la région de la hernie a été complètement perturbée, un petit morceau du poumon hernié étant complètement détaché de la maille, la surface pulmonaire restante sous la zone de la maille étant entièrement adhérente à la maille. Par une dissection minutieuse, la maille a été séparée d’un poumon fermement adhérent et retirée (figure 6). Après adhésiolyse et libération pulmonaire complète, une résection en coin du tissu pulmonaire afonctionnel du segment supérieur de la lingula a été effectuée, juste dans la région de contact avec la maille. Après l’insertion du tube thoracique, le défaut de la paroi thoracique a été reconstruit en suturant une maille de Mersilène en deux couches — des sutures péricostales simples pour la fixation initiale et une suture courante pour un renforcement supplémentaire (figure 7). Une stabilisation finale de la paroi thoracique a été réalisée par la fixation de deux plaques Synthes (DePuy Synthes J & J) sur les 5ème et 6ème côtes (Figure 7). Le cours postopératoire s’est déroulé sans incident. La radiographie pulmonaire à la sortie, au jour postopératoire 5, est présentée à la figure 8.

Figure 4
Vue opératoire après une exposition à une hernie. Flèches: région de perturbation du maillage; 1: maillage; 2: hernie pulmonaire.

( a)
(a)
( b)
(b)

( a)
(a)  (b)
(b)

Figure 5
Schéma de la situation locale à la première et refaire les chirurgies. (a) Première intervention chirurgicale: maille en place sur le défaut de la paroi thoracique; angle de l’omoplate enlevé. (b) Refaire la chirurgie pour la réparation de la hernie: saillie pulmonaire le long de la partie antérolatérale perturbée de la maille.

Figure 6
Séparation du maillage du poumon. 1: poumon; 2: maille.

Figure 7
Une plaque Synthes fixée sur la maille de Mersilène recouvrant le défaut de la paroi thoracique.

Figure 8
Radiographie thoracique à la décharge.

Au dernier contact avec le patient, un an après l’opération, l’état général était bon, sans besoin d’analgésiques.

3. Discussion

Le cas présenté peut présenter un intérêt d’au moins trois points de vue: (1) cause possible de la hernie; (2) intervalle entre l’apparition de la hernie et le diagnostic; et (3) technique de réparation de la hernie.(1) Les hernies pulmonaires postopératoires sont généralement associées à une chirurgie mini-invasive, où l’incision intercostale est plus longue qu’une incision cutanée. Ce n’était pas le cas avec le patient présenté. D’autre part, il a également été documenté que les défauts de la paroi thoracique à eux seuls ne suffisent pas à produire une hernie pulmonaire. Comme une interposition de maillage primaire a été effectuée chez le patient présenté, la taille du défaut lui-même est moins susceptible d’avoir été un facteur dominant causant une hernie pulmonaire. Une rupture du maillage dans la partie antérolatérale et la technique de fixation du maillage (points interrompus) suggèrent que le renforcement du maillage à l’avant aurait dû être effectué au moment de la première intervention chirurgicale. Le patient a signalé des épisodes de toux sèche précédant les symptômes de la hernie, un facteur clé probable provoquant une perturbation du maillage.(2) Selon la littérature, la plupart des hernies pulmonaires postopératoires surviennent des semaines à des mois après la chirurgie, comme dans le cas présenté. L’explication probable est, comme précédemment documenté, que des signes de hernie pulmonaire, sous forme de gonflement avec toux ou de défauts palpables de la paroi thoracique, peuvent ou non être associés à des symptômes, parfois même trompeurs. Un traitement pour une insuffisance cardiaque systolique aiguë ou une intubation et une embolisation urgentes pour hémoptysie ont également été rapportés. Chez le patient présenté, bien que le diagnostic de la hernie ait été obtenu quatre mois après la chirurgie, l’intervalle entre les deux opérations était de près de deux ans. Le fait que le patient n’était pas favorable à une réparation immédiate de la hernie (seulement une légère limitation des activités quotidiennes) soutient certaines données documentaires convaincantes selon lesquelles, bien que la hernie ne puisse pas se résoudre, elle peut s’améliorer considérablement, à moins que le patient ne soit en détresse. Dans le cas présenté, notre décision d’effectuer une telle opération a été influencée par l’opinion des radiologues selon laquelle l’aspect CT pourrait également suggérer un sarcome. La décision d’opérer a également été motivée par des douleurs sévères, dont l’intensité augmente clairement par rapport au moment du diagnostic.(3) Du point de vue de la technique chirurgicale, deux points sont à mentionner. Tout d’abord, compte tenu de la localisation du défaut, une reconstruction du maillage primaire était-elle nécessaire lors de la première intervention et la stabilisation initiale aurait-elle été meilleure? La reconstruction primaire a été effectuée lors de la première intervention chirurgicale en raison de la nécessité de retirer la pointe de l’omoplate et d’obtenir une stabilité avec le temps. La stabilisation initiale n’a pas été jugée nécessaire car le défaut n’était pas trop important (comprenant seulement deux nervures) pour justifier la présence du corps étranger métallique. Nous ne recommandons pas le support par plaques métalliques comme solution en général lors de la chirurgie initiale mais uniquement en cas d’échec de la correction. En cas de défaut de la paroi thoracique antérolatérale, nous pensons que le renforcement du maillage doit également être pris en compte. Deuxièmement, la stabilisation des plaques de titane était-elle nécessaire et quelles auraient été les alternatives? La restauration de la rigidité de la paroi thoracique à l’aide de mailles en polytétrafluoroéthylène, polypropylène ou composite ainsi que de sandwich au méthacrylate de méthyle est bien établie et suffisamment documentée, y compris notre expérience antérieure. Dans le cas présenté, nous voulions éviter le sandwich au méthacrylate de méthyle dans cette chirurgie de reprise en raison d’un taux de complication rapporté assez élevé lié à cette technique.

Une approche similaire a été décrite en utilisant des crochets laminaires reliés à des barres de titane chez un patient et des implants de titane intramédullaires chez deux patients. Dans ce dernier rapport, une intervention chirurgicale a été effectuée pour une hernie spontanée, avec des fractures des côtes chez les deux patients avec formation de l’anneau de hernie. La raison de l’implantation de la plaque était des fractures des côtes, pas la taille du défaut. Dans le premier rapport, cette technique a été utilisée pour la correction des lésions de la colonne vertébrale et de la scoliose. Outre le besoin évident de prévenir la récurrence d’une hernie, notre décision d’utiliser des plaques de titane a été motivée par notre expérience antérieure et par des données récentes de la littérature suggérant des avantages fonctionnels évidents d’une telle technique. Une approche similaire, mais pour un type de hernie complètement différent et une taille de défaut plus petite, a été rapportée par Bille et al. avec deux patients opérés pour une hernie pulmonaire après une fracture spontanée des côtes à la suite d’épisodes de toux sévères.

Aucun besoin d’analgésiques et un bon fonctionnement de la ceinture scapulaire après le suivi d’un an démontrent la pertinence de la technique décrite.

Pour résumer, nous pensons que la hernie a été causée par la déchirure du tissu mou insuffisamment épais dans la zone intercostale antérolatérale, où les sutures fixatrices de mailles ont été placées. Comme le maillage était initialement fixé par des sutures interrompues, nous supposons qu’une suture en cours d’exécution supplémentaire (telle qu’elle a été réalisée lors de la chirurgie de reprise) serait utile pour prévenir l’apparition d’une hernie. Sur la base de notre bonne expérience avec les sutures simples pour la fixation des mailles, nous ne suggérons pas le passage initial à la suture courante pour la première couche de suture. De plus, nous ne suggérons pas la stabilisation initiale de la paroi thoracique pour la prévention des hernies. Nous le suggérons uniquement comme méthode de correction en cas d’échec de la réparation initiale de la hernie postopératoire.

Consentement

Le patient a donné son consentement à la publication du rapport de cas.

Conflits d’intérêts

Aucun des auteurs n’a de conflit d’intérêts par rapport à ce manuscrit.