a műtét utáni tüdő sérv műtéti javítása a háló Interpozíciójának és a mellkasfal stabilizálásának kombinálásával Synthes lemezek alkalmazásával: új technika

absztrakt

a műtét utáni tüdő sérv helyreállításának számos technikai pontja még mindig nem teljesen tisztázott. Bemutatunk egy eredeti technikai megoldást ennek a komplikációnak a kezelésére. Egy 68 éves nőnél a tüdő sérvét 5 hónappal a részleges bal oldali mellkasfal és a scapula szög resectio után megerősítették az elastofibroma primer Mersilene háló rekonstrukciójával. A beteg elutasította a javasolt műtéti korrekciót, mivel a napi tevékenységek csak kissé korlátozottak voltak. A tünetek az analgetikus kezelés alatt addig a pillanatig fennmaradtak, amikor a beteg napi tevékenysége kritikusan korlátozottá vált, 22 hónappal a műtét után. Az ismételt mellkasi CT a sérv méretének enyhe növekedését mutatta, a daganat kiújulásának jelei nélkül, így újraműtétet terveztek. A hálórégió expozíciója után a háló anterolaterális széle mentén tüdő kiemelkedést ( cm) erősítettek meg. Gondos boncolással a hálót elválasztottuk a szorosan tapadó tüdőtől, és eltávolítottuk. Az adhaesiolysis és a tüdő teljes felszabadulása után a lingula funkcionális tüdőszövetének ék reszekcióját végezték el, éppen a hálóval való érintkezés régiójában. A mellkascső behelyezése után a mellkasfal hibáját mersilénháló segítségével rekonstruáltuk, és a mellkasfal végleges stabilizálását két Synthes lemez (DePuy Synthes J&J) rögzítésével végeztük az 5.és 6. bordán. A posztoperatív tanfolyam eseménytelen volt. Egy évvel a műtét után a beteg jó általános állapotban volt, fájdalomcsillapítók nélkül. Legjobb tudomásunk szerint a leírt technika az eredeti módszer a posztoperatív tüdő sérv kezelésére. Hatékonynak találjuk a potenciális súlyos sérvvel kapcsolatos szövődmények megelőzésében.

1. Bevezetés

a tüdő herniációja a pleurális borítású tüdő parenchyma kiemelkedése a pleurális üreg normál határain túl , legfeljebb 400 esetet jelentettek 2013-ig . Annak ellenére, hogy elegendő adat áll rendelkezésre a műtéti javításra vonatkozó indikációkról, az egyes sérvtípusok számos technikai pontja még mindig nem teljesen tisztázott. Bár a technológiai advent lehetővé tette a műtét utáni mellkasfal stabilitásának javítását célzó új anyagok használatát, mint például a titán implantátumok, az irodalmi adatok még mindig szűkösek.

bemutatjuk a műtét utáni tüdő sérv helyreállításának új technikáját, a hálós interpozíció és a Synthes lemezek kombinálásával. Legjobb tudomásunk szerint eddig csak egy olyan cikk jelent meg, amely hasonló módon foglalkozik a tüdő sérvével.

2. Eset bemutatása

egy 68 éves nőnél a mellkasfal részleges bal oldali reszekcióján esett át, a 6.és 7. bordát, valamint az elasztofibroma lapockaszögét részben eltávolítva (1. ábra(a)). A mellkasfal hibáját egy Mersilénháló segítségével rekonstruálták, amelyet megszakított pericostalis öltések rögzítettek, és elegendő mennyiségű életképes izom borította. A posztoperatív folyamat eseménytelen volt; a radiográfiai szempont a kisüléskor normális volt (1.ábra(b)). Az első tünetek a fájdalom formájában a bemetszés területén öt hónappal a műtét után jelentkeztek, és a mellkas számítógépes tomográfiája (CT) tüdőrákot mutatott a mellkasfal hibáját lefedő háló területén (2(a) és 2(b) ábra). A beteg elutasította a javasolt műtéti korrekciót, mivel a szokásos napi tevékenységekben csak kissé korlátozottak voltak. A következő néhány hónapban a tünetek változó intenzitással fennmaradtak fájdalomcsillapító kezelés alatt, egészen addig a pillanatig, amikor a fájdalom jelentősen korlátozta a beteg napi tevékenységét, 22 hónappal a műtét után. Az ismételt mellkasi CT a sérv méretének enyhe növekedését mutatta, a daganat kiújulásának jelei nélkül (3.ábra), így az újbóli műtétet megtervezték.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b)

ábra 1
mellkasröntgen az első műtét előtt és után. (a) a műtét előtt; nyíl: a mellkasfal daganata. b) mentesítéskor.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b)

ábra 2
a mellkas számítógépes tomográfiája a sérv diagnosztizálásakor. a) axiális nézet. b) koronális nézet.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
a) b)
b)

ábra 3
a mellkas számítógépes tomográfiája a sérv helyreállításakor.

az előző bőrheg kivágása és az izomréteg bemetszése után a hálórégiót kitettük, amely a háló anterolaterális széle mentén tüdő kiemelkedést ( cm) mutatott (4.ábra). A helyi helyzetet vázlatosan az 5. ábra mutatja be. A sérv régiójában a hálóvarrat vonala teljesen megszakadt, a herniated tüdő egy kis darabja teljesen levált a hálóról, a háló alatti fennmaradó tüdőfelület teljesen tapadt a hálóhoz. Gondos boncolással a hálót elválasztottuk a szorosan tapadó tüdőtől, és eltávolítottuk (6. ábra). Az adhaesiolysis és a tüdő teljes felszabadulása után a lingula felső szegmensének funkcionális tüdőszövetének ék reszekcióját végezték el, éppen a hálóval való érintkezés régiójában. A mellkascső behelyezése után a mellkasfal hibáját rekonstruáltuk egy Mersilénháló varrásával két rétegben—egyetlen pericostalis varratok a kezdeti rögzítéshez, futó varratok a további megerősítéshez (7.ábra). A mellkasfal végleges stabilizálását két Synthes lemez (DePuy Synthes J&J) rögzítésével végeztük az 5.és 6. bordán (7. ábra). A posztoperatív tanfolyam eseménytelen volt. A mellkasröntgen a mentesítéskor, az 5. posztoperatív napon, a 8.ábrán látható.

ábra 4
operatív nézet a hernia expozíció után. Nyilak: mesh zavar Régió; 1: háló; 2: tüdő sérv.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a) (b)
(b)

ábra 5
a helyi helyzet sémája az első és a redo műtéteknél. (a) első műtét: háló a helyén a mellkasfal hibája felett; scapula szög eltávolítva. (b) a sérv helyreállításának műtéte: a tüdő kiemelkedése a háló megszakadt anterolaterális része mentén.

ábra 6
a háló elválasztása a tüdőtől. 1: tüdő; 2: háló.

ábra 7
egy Synthes lemez rögzítve a mersilene hálón, amely lefedi a mellkasfal hibáját.

ábra 8
mellkasi radiográfia a mentesítéskor.

a beteggel való utolsó érintkezéskor, egy évvel a műtét után, az általános állapot jó volt, fájdalomcsillapítók nélkül.

3. Megbeszélés

a bemutatott eset legalább három szempontból érdekes lehet: (1) a sérv lehetséges oka; (2) a sérv előfordulása és diagnózisa közötti intervallum; és (3) a sérvjavítási technika.(1) A műtét utáni tüdő sérveket általában minimálisan invazív műtéttel társítják, ahol az interkostális bemetszés hosszabb, mint a bőr bemetszése . A bemutatott beteg esetében nem ez volt a helyzet. Másrészt azt is dokumentálták, hogy a mellkasfal hibái önmagukban nem elegendőek a tüdő sérvének kialakulásához. Mivel a bemutatott betegben elsődleges hálóinterpozíciót végeztek, maga a hiba mérete kevésbé valószínű, hogy domináns tényező volt, amely tüdőt okozott sérv. Az anterolaterális rész hálójának megzavarása és a háló rögzítésének technikája (megszakított öltések) arra utalnak, hogy az első háló megerősítését az első műtét idején kellett volna elvégezni. A beteg a sérv tüneteit megelőző száraz köhögés epizódjairól számolt be, ami valószínűleg kulcsfontosságú tényező, amely a háló megzavarását okozza.(2) a szakirodalom szerint a műtét utáni tüdő sérvek többsége hetekkel vagy hónapokkal a műtét után következik be, mint a bemutatott esetben. A valószínű magyarázat az, amint azt korábban dokumentálták, hogy a tüdő sérvének jelei köhögéssel vagy tapintható mellkasi falhibákkal történő kidudorodás formájában társulhatnak vagy nem társulhatnak tünetekkel, néha még félrevezetőek is. Beszámoltak akut szisztolés szívelégtelenség vagy sürgős intubáció kezeléséről és hemoptysis embolizációjáról is . A bemutatott betegben, bár a sérv diagnózisát négy hónappal a műtét után kapták meg, a két művelet közötti intervallum majdnem két év volt. Az a tény, hogy a beteg nem támogatta az azonnali sérvjavítást (csak a napi tevékenységek enyhe korlátozása), alátámaszt néhány meggyőző irodalmi adatot, miszerint bár a sérv nem oldódik meg, drámai módon javulhat, kivéve, ha a beteg bajban van . A bemutatott esetben az ilyen művelet végrehajtására vonatkozó döntésünket befolyásolta a radiológusok véleménye, miszerint a CT szempont szarkómára is utalhat. A műtétre vonatkozó döntést súlyos fájdalmak is ösztönözték, amelyek intenzitása egyértelműen növekszik a diagnózis idejéhez képest.(3) a sebészeti technika szempontjából két pontot kell megemlíteni. Először is, szem előtt tartva a hiba lokalizációját, szükség volt-e elsődleges háló rekonstrukcióra az első műtét során, és jobb lett volna-e az előzetes stabilizáció? Az elsődleges rekonstrukciót az első műtét során végezték el, mivel a lapocka hegyét el kellett távolítani, és az idővel stabilitást kellett elérni. Az előzetes stabilizációt nem tartották szükségesnek, mert a hiba nem volt túl nagy (csak két bordát is beleértve) a fémes idegen test jelenlétének igazolására. A kezdeti műtétnél általában nem javasoljuk a fémlemezek támogatását, hanem csak korrekciós hiba esetén. Anterolaterális mellkasi falhiba esetén úgy gondoljuk, hogy a háló megerősítését is figyelembe kell venni. Másodszor, volt titán lemez stabilizálása szükséges, és mi lett volna az alternatívák? A mellkasfal merevségének helyreállítása politetrafluoretilén, polipropilén vagy kompozit hálók, valamint metil-metakrilát szendvics alkalmazásával jól megalapozott és kellően dokumentált, beleértve korábbi tapasztalatainkat is . A bemutatott esetben el akartuk kerülni a metil-metakrilát szendvicset ebben a redo műtétben az ehhez a technikához kapcsolódó meglehetősen magas jelentett komplikációs arány miatt.

hasonló megközelítést írtak le egy betegnél titánrudakhoz csatlakoztatott lamináris kampók, két betegnél pedig intramedulláris titán implantátumok alkalmazásával . Az utóbbi jelentésben műtétet végeztek spontán sérv esetén, bordatörésekkel mindkét betegnél a sérvgyűrű kialakulásával. A lemezbeültetés oka a bordatörés volt, nem a hiba mérete. Az első jelentésben ezt a technikát a gerinc sérülések és a scoliosis korrekciójára használták. Eltekintve a sérv megismétlődésének megelőzésének nyilvánvaló szükségességétől, a titánlemezek használatára vonatkozó döntésünket korábbi tapasztalataink és néhány friss irodalmi adat ösztönözte, amelyek egyértelmű funkcionális előnyöket sugallnak egy ilyen technika . Egy hasonló megközelítés, de teljesen más sérv típus és kisebb hiba mérete, jelentette Bille et al. két beteg operált tüdő sérv után spontán bordatörés súlyos rohamok köhögés .

nincs szükség fájdalomcsillapítókra és a vállöv jó működése az egyéves nyomon követés után bizonyítja a leírt technika megfelelőségét.

összefoglalva, úgy gondoljuk, hogy a sérvet a nem elég vastag lágyszövet szakadása okozta az anterolaterális interkostális területen, ahol a hálót rögzítő varratokat helyezték el. Mivel a hálót kezdetben megszakított varratok rögzítették, feltételezzük, hogy egy további futó varrat (a redo műtét során) hasznos lenne a sérv előfordulásának megelőzésében. A háló rögzítésére szolgáló egyes varratokkal kapcsolatos jó tapasztalataink alapján nem javasoljuk, hogy az első varratrétegnél előre váltson futó varratra. Ezenkívül nem javasoljuk az elülső mellkasfal stabilizálását a sérv megelőzésére. Csak korrekciós módszerként javasoljuk, ha a kezdeti posztoperatív sérvjavítás meghiúsul.

hozzájárulás

a beteg hozzájárult az esettanulmány közzétételéhez.

összeférhetetlenség

egyik szerzőnek sincs összeférhetetlensége ezzel a kézirattal kapcsolatban.