メッシュ介在と胸壁安定化を合成プレートを用いて組み合わせることによる術後肺ヘルニアの外科的修復:新しい技術

要約

術後肺ヘルニア修復のためのいくつかの技術的な点はまだ完全には解明されていない。 私達はこの複雑化を取扱うために元の技術的な解決を示します。 68歳の女性では、肺ヘルニアは、エラストフィブロマのためのプライマリメルシレンメッシュ再建と部分的な左側胸壁と肩甲骨角切除後5ヶ月 患者は提案された外科的矯正を拒否し、毎日の活動にわずかに制限されていた。 症状は、手術後22ヶ月、患者の毎日の活動が批判的に制限されるようになった瞬間まで鎮痛療法の下で持続した。 胸部CTを繰り返したところ,ヘルニアの大きさはわずかに増加し,腫よう再発の兆候はなかったので,再手術を計画した。 メッシュ領域の曝露後,メッシュの前外側縁に沿った肺突起(c m)が確認された。 慎重な解剖により,メッシュはしっかりと付着した肺から分離され,除去された。 Adhaesiolysisと完全な肺解放の後,舌の機能性肺組織のくさび切除をメッシュとの接触領域で行った。 胸部チューブ挿入後、メルシレンメッシュを用いて胸壁欠損を再建し、最終的な胸壁安定化は、第5および第6肋骨の上に二つの合成プレート(DePuy Synthes J&J)の固定 術後経過は良好であった。 術後一年後,患者は鎮痛薬を必要とせず,良好な全身状態であった。 我々の知る限りでは、記載された技術は、術後肺ヘルニアを扱う元の方法です。 我々はそれが潜在的な深刻なヘルニア関連合併症の予防として効率的であることを見出した。

1. はじめに

肺ヘルニアは、胸膜に覆われた肺実質が胸膜腔の正常境界を超えて突出しており、400例以下が2013年まで報告されています。 外科的修復の適応に関する十分なデータにもかかわらず、特定のヘルニアタイプのいくつかの技術的な点はまだ完全には解明されていない。 技術的な出現は、チタンインプラントのような術後の胸壁の安定性を改善することを目的とした新しい材料の使用を可能にしたが、文献データはまだ

我々は、メッシュ介在とSynthesプレートを組み合わせることにより、術後肺ヘルニア修復の新しい技術を提示します。 私たちの知る限りでは、同様の方法で肺ヘルニアを扱うこれまでに出版された唯一の論文があります。

2. 症例発表

68歳の女性が左胸壁部分切除を行い、第6肋骨と第7肋骨と肩甲骨角を部分的に除去した(図1(a))。 胸壁欠損はメルシレンメッシュを用いて再建され,中断された肋膜ステッチによって固定され,十分な量の生存可能な筋肉によって覆われていた。 術後経過は良好であり、退院時のx線像は正常であった(図1(b))。 切開部の痛みの形の最初の症状は、手術の五ヶ月後に現れ、胸部のコンピュータ断層撮影(CT)は、胸壁欠損を覆うメッシュの領域に肺ヘルニアを示した(図2(a)と2(b))。 患者は提案された外科的矯正を拒否し、通常の毎日の活動ではわずかに制限されていた。 次の数ヶ月の間に、症状は鎮痛療法の下で変化する強度で持続し、痛みが患者の日常活動を有意に制限した瞬間まで、手術後22ヶ月間であった。 胸部CTを繰り返したところ,ヘルニアの大きさがわずかに増加し,腫よう再発の徴候はなかった(図3)ので,再手術が計画された。

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(a)(b)
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フィギュア1
最初の手術の前後の胸部x線写真。 (a)手術前;矢印:胸壁腫瘍。 (b)放電時。

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フィギュア2
ヘルニア診断時の胸部のコンピュータ断層撮影。 (a)軸方向図。 (b)コロナビュー。

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フィギュア3
ヘルニア修復時の胸部のコンピュータ断層撮影。

前の皮膚瘢痕の切除および筋層の切開の後、メッシュ領域が露出し、メッシュの前外側縁に沿って肺突起(cm)を示した(図4)。 現地の状況を図5に概略的に示します。 ヘルニア領域のメッシュ縫合線は完全に破壊され,ヘルニア肺の小片はメッシュから完全に切り離され,メッシュ領域の下の残りの肺表面はメッシュに完全に接着されていた。 慎重な解剖により、メッシュをしっかりと付着した肺から分離し、除去した(図6)。 Adhaesiolysisと完全な肺解放の後,舌の上セグメントの機能性肺組織のくさび切除をメッシュとの接触領域で行った。 胸管挿入後、胸壁欠損は、最初の固定のための単一の肋膜縫合糸と追加の補強のための連続縫合糸の二つの層にメルシレンメッシュを縫合することによ 最終的な胸壁の安定化は、第5肋骨および第6肋骨の上に2つの合成板(Depuy Synthes J<7 6 0 5>J)を固定することによって行われた(図7)。 術後経過は良好であった。 術後5日目の退院時の胸部X線を図8に示す。

フィギュア4
ヘルニア露出の後の操作上の眺め。 矢印:メッシュ破壊領域;1:メッシュ;2:肺ヘルニア。

(a)
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フィギュア5
最初の手術とやり直し手術での地域の状況のスキーマ。 (a)最初の手術:胸壁欠損の上に所定の位置にメッシュ;肩甲骨の角度を削除しました。 (イ)ヘルニア修復のための再手術:メッシュの破壊された前外側部分に沿った肺の突出。

フィギュア6
肺からのメッシュの分離。 1:肺;2:網。

フィギュア7
胸壁欠損部を覆うメルシレンメッシュの上に固定された一つの合成プレート。

フィギュア8
退院時の胸部x線写真。

手術から一年後の患者との最後の接触では、鎮痛薬を必要とせずに全身状態は良好であった。

3. 考察

提示された症例は、(1)ヘルニアの原因の可能性、(2)ヘルニアの発生と診断の間隔、および(3)ヘルニア修復技術の少なくとも三つの観点から興味があ(1)Postoperative肺ヘルニアは通常肋間の切り傷が皮の切り傷より長い低侵襲の外科と関連付けられます。 提示された患者の場合はそうではなかった。 一方、胸壁欠損だけでは肺ヘルニアを生じるのに十分ではないことも文書化されていた。 一次メッシュ介在が提示された患者で行われているように、欠陥サイズ自体は、肺ヘルニアを引き起こす支配的な要因であった可能性が低いです。 前外側部分のメッシュ破壊とメッシュ固定(中断ステッチ)の技術は、先行メッシュ補強が最初の手術の時に行われるべきであることを示唆している。 患者はヘルニア症状に先行する乾いた咳のエピソードを報告し、メッシュの破壊を引き起こす可能性のある重要な要因である。(2)文献によると、術後の肺ヘルニアのほとんどは、提示されたケースのように、手術後数週間から数ヶ月後に発生します。 可能性のある説明は、以前に文書化されているように、肺ヘルニアの徴候は、咳や触知可能な胸壁欠損を伴う膨らみの形で、症状と関連していてもいてもいなくてもよく、時には誤解を招くことさえある。 急性収縮期心不全または喀血のための緊急挿管および塞栓術の治療も同様に報告されている。 症例ではヘルニアと診断されたが,両手術の間隔はほぼ二年であった。 患者が即時のヘルニア修理(毎日の活動のわずかな限定だけ)を支持していなかったという事実はヘルニアが解決しないかもしれないが患者が苦脳にない限り劇的に改良できる説得力のある文献データを支える。 本症例では,このような手術を行う決定は,CT側面も肉腫を示唆する可能性があるという放射線科医の意見に影響された。 手術の決定は、重度の痛みによっても促され、診断時と比較して明らかに強度が増加していた。(3)手術手技の観点からは、二つの点が挙げられる。 第一に、欠陥の局在化を念頭に置いて、最初の手術中に必要な一次メッシュ再建であり、先行安定化はより良いものであっただろうか? 一次再建は、肩甲骨の先端を除去し、時間とともに安定性を達成する必要があるため、最初の手術中に行われた。 欠陥が金属異物の存在を正当化するには大きすぎない(二つのリブのみを含む)ため、先行安定化は必要とはみなされなかった。 私達は最初の外科で解決として金属版によってサポートを一般に推薦しませんが、訂正の失敗の場合にはだけ。 前外側胸壁欠損の場合には,メッシュ補強も考慮すべきであると考えた。 第二に、チタン板の安定化が必要であり、代替案は何だったでしょうか? ポリテトラフルオロエチレン,ポリプロピレン,または複合メッシュ,メタクリル酸メチルサンドイッチを用いた胸壁剛性回復は,以前の経験を含めて十分に確立され,十分に文書化されている。 提示された症例では、この手技に関連する非常に高い報告された合併症率のために、この再手術でメタクリル酸メチルサンドイッチを避けたかった。

同様のアプローチは、一人の患者でチタンバーに接続された層流フックと二人の患者で髄内チタンインプラントを使用することによって記述された。 後者の報告では,ヘルニアリングの形成を伴う両患者に肋骨骨折を伴う自発ヘルニアに対して手術を行った。 プレート移植の理由は,欠損サイズではなく肋骨骨折であった。 最初の報告では、この技術は脊髄損傷および脊柱側弯症の矯正に使用された。 ヘルニアの再発を防ぐ明白な必要性から離れてチタニウムの版を使用する私達の決定は私達の以前の経験およびそのような技術からの明確な機 同様のアプローチが、完全に異なるヘルニアのタイプとより小さな欠陥サイズのために、Billeらによって報告された。 咳の重度の発作からの自発的な肋骨骨折後の肺ヘルニアのために手術された二人の患者で。

鎮痛薬の必要はなく、肩帯の良好な機能は、一年間のフォローアップ後に記載された技術の妥当性を実証しています。

要約すると、ヘルニアは、メッシュ固定縫合が置かれた前外側肋間領域における厚さの不十分な軟部組織の引き裂きによって引き起こされたと考え メッシュは最初に中断された縫合によって固定されたので、我々は(やり直し手術中に行われるように)追加の実行中の縫合糸がヘルニアの発生を防ぐ 網の固定のための単一の縫合線との私達のよい経験に基づいて、私達は最初の縫合線の層のための連続した縫合線へのupfrontスイッチを提案しません。 さらに,ヘルニア予防のための先行胸壁安定化は示唆していない。 術後初期ヘルニア修復が失敗した場合の矯正方法としてのみ提案した。

同意

患者は、症例報告を公開することに同意しています。

利益相反

著者のいずれも、この原稿に関連して利益相反を持っていません。