非ARDS患者における一回換気量と肺保護戦略

テイクアウトメッセージ:

  • ICUのほとんどの機械的換気患者の推奨目標一回換気量は6-8ml/kg PBW
  • 一回換気量目標は、体重
  • 一回換気量は、肺に適用される機械的パワーを構成するいくつかの変数の一つに過ぎないため、人工呼吸器による肺損傷の予防のために考慮すべきいくつかの側面の一つに過ぎない。
  • 肺のストレスとひずみ、駆動圧力、プラトー圧力、および一回換気量を制限する すべてを考慮する必要があります
  • 気道駆動圧力は、肺実質に置かれた周期的なひずみを表し、それを減少させるために換気パラメータを設定することは、転帰を改善するのに役立つ可能性があります

2000年に、ARDS患者におけるより低い一回換気量(vt)値(6ml/kg PBW)とより高いvt値(12ml/kg PBW)を比較する画期的な研究がARDS Netグループによって行われた(3)。 これは、800以上の被験者が登録された大規模なマルチセンター前向き無作為化試験でした。 調査はより低いVTのグループの22%の存続の利点を示しました。 現在、肺保護換気は、中等度または重度の急性呼吸窮迫症候群(ARDS)(4-6)の患者のケアの標準と考えられており、この研究の出版以来、より低いVT値の使用は、ARDSのない患者の臨床転帰を改善する可能性があることを示唆している証拠の増加が示唆されている。

ARDSのない患者における潮汐容積の低下

20の出版物(7)および腹部手術を受けている400人の患者における肺保護換気を用いたマルチセンター試験(8)のメタアナリシスにより、非ARDS患者における潮汐容積の低戦略が有意な生存利益と関連していることが判明した。 これらの知見により、一部の編集者は、機械的換気を受けているほとんどの患者では、低潮汐容積(6〜8ml/kg PBW)を使用すべきであることを示唆している(9)。

PReVENT試験は、ARDSのない重症患者において、低一回換気量を用いた換気戦略が中間一回換気量を用いた換気戦略よりも優れているかどうかを判断することを目的として実施された(10)。 主な結果は、人工呼吸器のない日の数であり、28日目に生存していた。 結果は、24時間以内に抜管されると予想されなかったARDSのないICU患者では、低一回換気量戦略(4-6ml/kg PBW)は、中間一回換気量戦略(8-10ml/kg PBW)と比較して人工 しかし、二つの戦略の間に不十分な分離があり、低潮汐容積群の患者の大半は試験目標を達成しなかった;平均して彼らは約7.8ml/kg PBW(11)の潮汐容積を受

低VTの使用に関する懸念

鎮静ニーズの増加やICUせん妄の発生率など、低潮量戦略の潜在的な結果についていくつかの懸念があります(12)。 それはまたICU得られた弱さ(13)および患者換気装置の非同期性(14)を高め、肺ティッシュ(15)の崩壊を促進するかもしれません。 これらのすべての可能な効果は、より低い潮汐容積の利点を相殺する可能性がある。 従って、より低い潮容積(≥6ml/kg)の換気がすべてのICUの患者で定期的に使用されるべきであり、ARDSのない患者の換気のための指針でまだ推薦され

人工呼吸器誘発性肺損傷(VILI)の物理的および生物学的トリガー

人工呼吸器誘発性肺損傷(VILI)は、一般的に、過剰な一回換気量(volutrauma)または気道圧(barotrauma)の適用に起因する(16)。 しかし、volutraumaおよびbarotraumaは、主に非生理学的な肺の歪みまたはひずみ-VTと機能的残存容量(FRC)との比-およびストレス(経肺圧)によって引き起こされる。 従ってVILIは肺に適用される全体的な/地域余分な圧力および緊張である。 肺全体のストレスの大まかな等価物は経肺圧(P l)であり,ひずみの等価物は休止位置からの肺の大きさの変化,すなわち呼気終了時の肺の大きさに対するVTの比である。 生理学的限界内でストレスおよびひずみを適用することによってVILIを防止するためには、VT/kg比ではなくVT/FRC比をとる必要があります。 2016年、Chiumello et al. 体積の同様の量は、同様の体重で異なるストレスを生成することができ、理想的な体重に基づく一回換気量は、通気肺容積(17)の量に関連していないこ 肺ストレスを制限するための1つの可能な解決策は、呼吸コンプライアンスに従ってVTを滴定することであり得、これは、肺の機能的サイズおよび 正常な肺では、休止容積の倍増は総肺容量のおよそ80%で起こり、緊張のこのレベル(VT/end-expiratory肺容積=1)PLは特定の肺elastance、普通12cmh2oに等しい。2011年に、Protti et al. 健康なヒトでは、肺水腫の発症のための臨界閾値は、1.5と2の間のひずみ間隔に対応し得ることを示した(18)。

一回換気量は、

Amatoらによる最近の研究を考慮する唯一のパラメータではありません。 (19)ARDSの機械換気を評価する9つの無作為化試験からのデータを使用して、呼吸器系コンプライアンス(株)に正規化されたVTが損傷のより良い予測因子であ 彼は、呼吸器系駆動圧力(Δ P;プラトー圧力-正終了呼気圧力)が最も階層化されたリスクの換気変数であることを発見した。 人工呼吸器の設定の変化によるΔ P(<15cmh2o)の減少は、生存率の増加と強く関連していた。 Kassisによる最近の分析は、元のEPVent1研究からのデータを見直し、28日目の生存者が最も一般的に<10cmh2o(20)の経肺駆動圧力で換気されたことを明らかにした。 気道駆動圧力は、各換気サイクルの間に肺実質が受ける循環ひずみを表す。 これは、患者の残存肺サイズ(呼吸器系コンプライアンス)にVTを調整する生理学的方法であり、経肺圧と直接相関する。 したがって、運転圧力を低下させるために換気パラメータを設定することは、機械的換気を必要とする患者の転帰を改善する役割を果た

肺傷害成分

VILIは、肺実質と人工呼吸器によって肺実質に加えられる機械的な力またはエネルギーとの間の相互作用に由来する。 一回換気量は、この機械的パワー、すなわち圧力、体積、流量、および呼吸数(を構成するいくつかの変数の一つである21)。 したがって、患者を機械的に換気する際には、これらすべての変数とそれらの組み合わせを考慮する必要があります。 例えば、肺のストレスおよびひずみを制限するためには、Δ P、プラトー圧(Pplat)、およびVTがすべて考慮されなければならない。 機械的換気は診断、管理、予防のための”グローバル戦略”であることに留意しなければならないので、機械的換気患者の管理中に基礎となる肺病態生理、個別の換気装置の設定およびVTターゲットに焦点を当てることは非常に重要である。

Hamilton Medical ventilatorsでは、Adaptive Support Ventilation(ASV®)は呼吸力学に応じて一回換気量、呼吸数、吸気時間を選択します。 呼吸器系のコンプライアンスが低下すると、自動的に選択された一回換気量が低くなります。 さらに、ASVは、14cmH2O未満の駆動圧力で異なる肺状態を有する患者の95%を換気する前向き観察研究で示されている(22)。

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