신트 플레이트를 사용하여 메쉬 개재 및 흉벽 안정화를 결합하여 수술 후 폐 탈장의 수술 적 수리:새로운 기술

추상

수술 후 폐 탈장 수리에 대한 몇 가지 기술적 요점은 아직 완전히 설명되지 않았습니다. 우리는 이 합병증을 취급하기 위하여 본래 기술적인 해결책을 선물합니다. 68 세 여성에서 폐 탈장은 엘라 스토 섬유종에 대한 1 차 메르 실렌 메쉬 재건을 통한 부분 왼쪽 흉벽 및 견갑골 각 절제술 후 5 개월 후에 확인되었습니다. 환자는 제안 된 수술 교정을 거부했으며 일상 활동이 약간 제한되었습니다. 증상은 수술 후 22 개월 동안 환자의 일상 활동이 비판적으로 제한 될 때까지 진통 요법에서 지속되었습니다. 반복 된 흉부 코네티컷 종양 재발의 징후가없는 탈장 크기의 약간의 증가를 보였으므로 재수술이 계획되었습니다. 메쉬 영역의 노출 후,메쉬의 외측 가장자리를 따라 폐 돌출부가 확인되었다. 신중한 해부에 의해,메쉬는 단단히 부착 된 폐로부터 분리되어 제거되었다. 아드 하 시오 분해 및 완전한 폐 해방 후,링 굴라의 기능 폐 조직의 쐐기 절제술이 메쉬와의 접촉 영역에서만 수행되었습니다. 흉관 삽입 후,메르 실렌 메쉬를 사용하여 흉벽 결함을 재구성하고,최종 흉벽 안정화는 5 번째 및 6 번째 갈비뼈에 두 개의 신디사이저 플레이트를 고정하여 수행되었습니다. 수술 후 과정은 사건이 없었습니다. 수술 1 년 후,환자는 진통제가 필요없이 일반적인 상태가 좋았습니다. 우리가 아는 한,설명 된 기술은 수술 후 폐 탈장을 다루는 원래의 방법입니다. 우리는 잠재적 인 심각한 탈장 관련 합병증의 예방으로 효율적이라고 생각합니다.

1. 소개

폐 탈출증은 흉막의 정상적인 경계를 넘어 흉막으로 덮인 폐 실질의 돌출이며 2013 년까지 400 건이보고되지 않았습니다. 외과 적 수리에 대한 적응증에 대한 충분한 데이터에도 불구하고 특정 탈장 유형에 대한 몇 가지 기술적 요점은 아직 완전히 밝혀지지 않았습니다. 기술 출현은 티타늄 임플란트와 같은 수술 후 흉벽 안정성을 개선하기위한 새로운 재료의 사용을 가능하게했지만 문헌 데이터는 여전히 부족합니다.

우리는 메쉬 개재 및 신디사이저 플레이트를 결합하여 수술 후 폐 탈장 수리의 새로운 기술을 제시합니다. 우리가 아는 한,지금까지 비슷한 방식으로 폐 탈장을 다루는 단 하나의 논문이 있습니다.

2. 사례 발표

68 세의 여성은 부분 왼쪽 흉벽 절제술을 받았으며,6 번째 및 7 번째 갈비뼈와 엘라 스토 섬유종에 대한 견갑골 각을 부분적으로 제거했습니다(그림 1). 흉벽 결함은 메르 실렌 메쉬를 사용하여 재구성되었으며,중단 된 심낭 스티치에 의해 고정되고 충분한 양의 생존 가능한 근육으로 덮여 있습니다. 수술 후 과정은 사건이 있었다;방전에 방사선 측면은 정상이었다(그림 1(비)). 절개 부위의 통증 형태의 첫 번째 증상은 수술 후 5 개월 후에 나타 났으며 흉부의 컴퓨터 단층 촬영(코네티컷)은 흉벽 결함을 덮는 메쉬 부위에 폐 탈장을 보였다(그림 2(에이)과 2(비)). 환자는 제안 된 수술 교정을 거부했으며 일상적인 일상 활동에서 약간 제한되었습니다. 다음 몇 달 도중,고통은 두드러지게 환자의 매일 활동을 제한한 순간까지 진통성 치료의 밑에 변하기 쉬운 강렬로,가동 후에 22 달 지속했습니다. 반복 된 흉부 코네티컷은 종양 재발의 징후가없는 상태에서 탈장 크기가 약간 증가한 것으로 나타 났으므로(그림 3)재수술이 계획되었습니다.

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그림 1
첫 번째 수술 전후의 흉부 방사선 촬영. (에이)작업 전;화살표:가슴 벽 종양. (비)퇴원시.

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그림 2
탈장 진단시 가슴의 전산화 단층 촬영. (에이)축보기. (비)코로나 뷰.

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그림 3
탈장 복구시 가슴의 전산화 단층 촬영.

이전 피부 흉터의 절제와 근육층의 절개 후 메쉬 영역이 노출되어 메쉬의 외측 가장자리를 따라 폐 돌출부가 나타났습니다(그림 4). 현지 상황은 그림 5 에 개략적으로 제시되어 있습니다. 탈장 부위의 메쉬 봉합선은 완전히 파괴되었으며,탈장 된 폐의 작은 조각이 메쉬에서 완전히 분리되었고,메쉬 영역 아래의 나머지 폐 표면은 메쉬에 완전히 부착되었습니다. 신중한 해부에 의해,메쉬를 단단히 부착 된 폐로부터 분리하고 제거 하였다(그림 6). 아드 하 시오 분해 및 완전한 폐 해방 후,링 굴라의 우수한 세그먼트의 기능 폐 조직의 쐐기 절제술이 메쉬와의 접촉 영역에서만 수행되었습니다. 흉관 삽입 후,초기 고정을위한 단일 골피 봉합사와 추가 보강을위한 실행 봉합사(그림 7)의 두 층으로 메르 실렌 메쉬를 봉합하여 흉벽 결함을 재구성했습니다. 최종 흉벽 안정화는 5 번째 및 6 번째 갈비뼈에 두 개의 신디사이저 플레이트를 고정하여 수행되었습니다(그림 7). 수술 후 과정은 사건이 없었습니다. 수술 후 5 일째에 퇴원시 흉부 엑스레이가 그림 8 에 나와 있습니다.

그림 4
탈장 노출 후 수술보기. 화살표:메쉬 중단 영역;1:메쉬;2:폐 탈장.

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그림 5
첫 번째 및 재실행 수술에서 현지 상황의 스키마. ()첫 번째 수술:흉벽 결함 위에 제자리에 메쉬;견갑골 각도 제거. (비)탈장 복구를위한 재실행 수술:메쉬의 붕괴 된 외측 부분을 따라 폐 돌출.

그림 6
폐에서 메쉬 분리. 1:폐;2:메쉬.

그림 7
흉벽 결함을 덮는 메르 실렌 메쉬 위에 고정 된 하나의 신시스 플레이트.

그림 8
방전시 흉부 방사선 촬영.

환자와의 마지막 접촉에서,수술 후 1 년,일반적인 상태는 좋았다,진통제에 대한 필요없이.

3. 토론

제시된 사례는 적어도 세 가지 관점에서 관심을 가질 수 있습니다:(1)탈장의 가능한 원인;(2)탈장 발생과 진단 사이의 간격;및(3)탈장 수리 기술.(1)수술 후 폐 탈장은 일반적으로 늑간 절개가 피부 절개보다 긴 최소 침습 수술과 관련이 있습니다. 제시된 환자의 경우는 그렇지 않았습니다. 이와 반대로,혼자 흉벽 결점이 폐 탈장을 일으키게 충분하지 않다는 것을 또한 문서화되었습니다. 1 차적인 메시 중재가 선물된 환자에서 행해지기 때문에,결점 크기 자체는 폐 탈장을 일으키는 원인이 되는 지배적인 요인이기 거의 없습니다. 전측 부분의 메쉬 붕괴와 메쉬 고정 기술(중단 된 스티치)은 선행 메쉬 보강이 첫 번째 수술 당시 수행되어야한다고 제안합니다. 환자는 탈장 현상,메시 중단을 일으키는 원인이 되는 가능한 중요한 요인 선행하는 마른 기침의 에피소드를 보고했습니다.(2)문헌에 따르면,대부분의 수술 후 폐 탈장은 제시된 경우와 같이 수술 후 몇 주에서 몇 달 후에 발생합니다. 가능한 설명은 이전에 문서화 된 바와 같이 기침 또는 만져서 알 수있는 흉벽 결함으로 부풀어 오르는 형태의 폐 탈장의 징후가 증상과 관련 될 수도 있고 그렇지 않을 수도 있으며 때로는 오해의 소지가있을 수도 있습니다. 객혈을 위한 심각한 수축기 심장 마비를 위한 처리 또는 긴급한 삽관법 및 색전술은 또한 보고되었습니다. 제시된 환자에서 탈장 진단은 수술 후 4 개월 후에 얻어졌지만 두 수술 사이의 간격은 거의 2 년이었습니다. 환자가 즉시 탈장 수선(매일 활동에 있는 단지 경미한 제한)에 찬성하여 이지 않았다는 사실은 환자가 조난에서 이면 않는 한 탈장이 그것을 결심하지 않을지도 모르다 극적으로 향상할 수 있다 약간 납득시키는 문학 자료를 지원합니다. 제시된 경우,그러한 수술을 수행하기로 한 우리의 결정은 코네티컷 측면이 육종을 암시 할 수 있다는 방사선 전문의의 의견에 영향을 받았습니다. 운영 결정은 또한 진단의 시간과 비교하여 강렬에서 명확하게 증가하고 있는 가혹한 고통에 의해 자극되었습니다.(3)수술 기법의 관점에서 두 가지 점을 언급해야합니다. 첫째,결함의 국소화를 염두에두고 첫 번째 수술 중에 기본 메쉬 재구성이 필요했으며 선행 안정화가 더 좋았습니까? 1 차적인 개조는 견갑골 끝을 제거하고 시간을 가진 안정성을 달성하는 필요 때문에 첫번째 수술 도중 행해졌습니다. 결함이 금속 이물질의 존재를 정당화하기에 너무 크지 않았기 때문에(두 개의 갈비뼈 만 포함)선행 안정화가 필요한 것으로 간주되지 않았습니다. 우리는 처음 수술에 그러나 개정 실패의 경우에는 일반적으로 해결책으로 금속 격판덮개에 의하여 지원을 추천하지 않습니다. 외측 흉벽 결함의 경우 메쉬 보강재도 고려해야 한다고 생각합니다. 둘째,티타늄 플레이트 안정화가 필요했고 어떤 대안이 있었습니까? 메틸 메타 크릴 레이트 샌드위치뿐만 아니라 폴리 테트라 플루오로 에틸렌,폴리 프로필렌 또는 복합 메쉬를 사용하여 흉벽 강성 복원은 잘 확립되어 있으며 이전 경험을 포함하여 충분히 문서화되어 있습니다. 제시된 경우,우리는이 기술과 관련된 매우 높은보고 된 합병증 속도 때문에이 재실행 수술에서 메틸 메타 크릴 레이트 샌드위치를 피하고 싶었습니다.

한 환자의 티타늄 막대에 연결된 층류 후크와 두 환자의 골수 내 티타늄 임플란트를 사용하여 유사한 접근법을 설명했습니다. 후자의 보고서에서 탈장 링이 형성된 두 환자 모두에서 갈비뼈 골절과 함께 자발적인 탈장에 대한 수술이 수행되었습니다. 플레이트 이식의 이유는 결함 크기가 아닌 늑골 골절 때문이었습니다. 첫 번째 보고서에서,이 기술은 척추 손상 및 척추 측만증의 교정에 사용되었습니다. 탈장 재발을 방지하는 명백한 필요은 그렇다 하고,티타늄 판을 이용하는 우리의 결정은 그런 기술에서 명확한 기능적인 이득을 건의하는 우리의 더 이른 경험 및 몇몇 최근 문학 자료에 의해 자극되었습니다. 비슷한 접근 방식,하지만 완전히 다른 탈출증 유형과 작은 결함 크기에 대한,빌 등의 알에 의해보고되었다. 두 명의 환자가 심한 기침으로 인한 자발적인 갈비뼈 골절 후 폐 탈장을 위해 수술했습니다.

1 년 추적 관찰 후 진통제가 필요없고 어깨 띠의 좋은 기능은 설명 된 기술의 적합성을 보여줍니다.

요약하면,우리는 탈장이 메쉬 고정 봉합이 배치 된 외측 늑간 부위의 불충분하게 두꺼운 연조직의 찢어짐에 의해 발생했다고 믿는다. 메쉬는 처음에 중단 된 봉합사에 의해 고정 되었기 때문에 추가 실행 봉합사(재실행 수술 중에 수행 된대로)가 탈장 발생을 예방하는 데 도움이 될 것이라고 가정합니다. 메시 고정을 위한 단 하나 봉합사를 가진 우리의 좋은 경험에 기초를 두어,우리는 첫번째 봉합사 층을 위한 운영하는 봉합사에 선행 스위치를 건의하지 않습니다. 게다가,우리는 탈장 예방을 위한 선행 흉벽 안정화를 건의하지 않습니다. 우리는 초기 수술 후 탈장 수리의 실패의 경우 보정 방법으로 제안.

동의

환자가 증례보고서 발표에 동의했다.

이해 상충

저자 중 어느 누구도 이 원고와 관련하여 이해 상충이 없다.