Kirurgisk Reparasjon Av Postoperativ Lungebrokk Ved Å Kombinere Mesh Interposisjon og Brystveggstabilisering Ved Hjelp Av Synthes Plater: En Ny Teknikk

Abstract

Flere tekniske punkter for postoperativ lungebrokk reparasjon er fortsatt ikke fullt ut belyst. Vi presenterer en original teknisk løsning for å håndtere denne komplikasjonen. I en 68 år gammel kvinne ble lungebråken bekreftet 5 måneder etter delvis venstre sidet brystvegg og scapula vinkelreseksjon med primær mersilene mesh rekonstruksjon for elastofibroma. Pasienten nektet den foreslåtte kirurgiske korreksjonen, og var bare litt begrenset i daglige aktiviteter. Symptomene vedvarte under analgetisk terapi til det øyeblikket pasientens daglige aktiviteter ble kritisk begrenset, 22 måneder etter operasjonen. Den gjentatte bryst CT viste en svak økning i brokk størrelse uten tegn til svulst tilbakefall, slik at reoperasjon ble planlagt. Etter eksponeringen av maskeområdet ble et lungeprotest ( cm) langs den anterolaterale kanten av masken bekreftet. Ved forsiktig disseksjon ble nettverket skilt fra en fast adherent lunge og fjernet. Etter adhaesiolyse og fullstendig lungefrigjøring ble en kilereseksjon av det afunksjonelle lungevevvet av lingula gjort, bare i kontakt med nettverket. Etter innsetting av brystrøret ble brystveggdefekten rekonstruert ved hjelp Av et mersilene-nett, og den endelige brystveggstabiliseringen ble gjort ved fiksering av To Synthes-plater (DePuy Synthes J&J) over 5. og 6. ribben. Det postoperative kurset var uneventful. Ett år etter operasjonen var pasienten i god generell tilstand uten behov for smertestillende midler. Så vidt vi vet, er den beskrevne teknikken den opprinnelige måten å håndtere postoperativ lungebrokk. Vi finner det effektivt som en forebygging av potensielle alvorlige brokkrelaterte komplikasjoner.

1. Innledning

Lungeherni er et fremspring av pleural-dekket lungeparenchyma utover de normale grensene til pleurhulen , med ikke mer enn 400 tilfeller rapportert til 2013 . Til tross for tilstrekkelige data om indikasjonene på kirurgisk reparasjon, er flere tekniske punkter for bestemte brokktyper fortsatt ikke fullt utklart. Selv om teknologisk advent muliggjorde bruk av nye materialer med sikte på å forbedre postkirurgisk brystveggstabilitet, som titanimplantater, er litteraturdata fortsatt knappe.

vi presenterer en ny teknikk for postoperativ lunge brokk reparasjon, ved å kombinere mesh inter og Synthes plater. Så langt vi vet, er det bare ett papir publisert så langt som omhandler lungebrokk på en lignende måte.

2. Sakspresentasjon

en 68 år gammel kvinne gjennomgikk delvis venstre sidet reseksjon av brystveggen, med delvis fjerning av 6. og 7. ribben og av scapulavinkelen for elastofibroma (Figur 1 (a)). Brystveggen defekten ble rekonstruert ved hjelp Av En mersilene mesh, sikret ved avbrutt pericostal masker, og dekket av et tilstrekkelig volum av levedyktige muskler. Det postoperative forløpet var begivenhetsløst; det radiografiske aspektet ved utskrivning var normalt (Figur 1 (b)). De første symptomene i form av smerter i snittet dukket opp fem måneder etter operasjonen, og datatomografi (CT) i thoraxen viste en lungebråk i området av masken som dekker brystveggdefekten(Figur 2 (a) og 2 (b)). Pasienten nektet den foreslåtte kirurgiske korreksjonen, og var bare litt begrenset i vanlige daglige aktiviteter. I løpet av de neste månedene fortsatte symptomene med variabel intensitet under smertestillende behandling, til det øyeblikk da smerter betydelig begrenset pasientens daglige aktiviteter, 22 måneder etter operasjonen. Den gjentatte bryst CT viste en svak økning i brokk størrelse, uten tegn til svulst tilbakefall (Figur 3), slik at reoperasjon ble planlagt.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b)

Figur 1
Brystradiografi før og etter den første operasjonen. (A) før operasjonen; pil: brystveggen svulst. (b) ved utslipp.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b)

Figur 2
Datastyrt tomografi av brystet på tidspunktet for brokkdiagnose. (A) Aksial visning. (b) Koronal visning.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b)

Figur 3
Datastyrt tomografi av brystet på tidspunktet for brokk reparasjon.

etter eksisjonering av tidligere hud arr og snittet av muskellaget ble maskeområdet eksponert, og viste et lungeprotest (cm) langs den anterolaterale kanten av masken(Figur 4). Den lokale situasjonen er skjematisk presentert På Figur 5. Mesh suturlinjen i brokkområdet ble fullstendig forstyrret, med et lite stykke av den herniated lungen helt løsrevet fra masken, den gjenværende lungeflaten under maskeområdet var helt festet til masken. Ved forsiktig disseksjon ble nettverket skilt fra en fast adherent lunge og fjernet (Figur 6). Etter adhaesiolyse og fullstendig frigjøring av lungene ble kilereseksjon av det afunksjonelle lungevevvet av det overlegne segmentet av lingulaen gjort, bare i kontakt med nettverket. Etter innsetting av brystrøret ble brystveggdefekten rekonstruert ved å sutere Et mersilene-nett i to lag-enkelt pericostal suturer for første fiksering og løpende sutur for ytterligere forsterkning (Figur 7). En endelig brystveggstabilisering ble gjort ved fiksering av To Synthes-plater (DePuy Synthes J&J) over 5. og 6. ribber (Figur 7). Det postoperative kurset var uneventful. Brystrøntgen på utslipp, på postoperativ dag 5, er presentert i Figur 8.

Figur 4
Operativ visning etter brokkeksponering. Piler: mesh avbrudd region; 1: mesh; 2: lunge brokk.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b)

Figur 5
Skjema for den lokale situasjonen ved første og gjenta operasjoner. (A) Første kirurgi: mesh på plass over brystveggen defekt; scapula vinkel fjernet. (b) Gjenta kirurgi for brokk reparasjon: lunge utstikket langs forstyrret anterolateral del av mesh.

Figur 6
Separasjon av masken fra lungen. 1: lunge; 2: mesh.

Figur 7
En Synthes plate fiksert over mersilene mesh dekker brystveggen defekt.

Figur 8
Brystradiografi ved utslipp.

ved siste kontakt med pasienten, ett år etter operasjonen, var den generelle tilstanden god, uten behov for smertestillende midler.

3. Diskusjon

den presenterte saken kan være av interesse fra minst tre standpunkter: (1) mulig årsak til brokk; (2) intervall mellom brokk forekomst og diagnose; og (3) brokk reparasjon teknikk.(1) Postoperative lunge brokk er vanligvis forbundet med minimal invasiv kirurgi, der interkostalrom snitt er lengre enn en hud snitt . Det var ikke tilfelle med den presenterte pasienten. På den annen side ble det også dokumentert at brystveggfeil alene ikke er tilstrekkelig til å produsere lungeherni. Som en primær mesh interposisjon har blitt gjort i den presenterte pasienten, er defektstørrelsen i seg selv mindre sannsynlig å ha vært en dominerende faktor som forårsaker lungebrokk. En maskeforstyrrelse i den anterolaterale delen og teknikken til maskefikseringen (avbrutte masker) antyder at den forhåndsdefinerte maskeforsterkningen burde vært gjort på tidspunktet for den første operasjonen. Pasienten rapporterte episoder med tørr hoste før brokk symptomer, en sannsynlig nøkkelfaktor forårsaker mesh avbrudd.(2) ifølge litteraturen forekommer de fleste postoperative lungebråkene uker til måneder etter operasjonen, som i det presenterte tilfellet. Den sannsynlige forklaringen er, som tidligere dokumentert, at tegn på lungebrokk, i form av bulging med hoste eller palpable brystveggdefekter, kan eller ikke kan være forbundet med symptomer, noen ganger er det enda misvisende. Behandling for akutt systolisk hjertesvikt eller akutt intubasjon og embolisering for hemoptyse er også rapportert . I den presenterte pasienten, selv om diagnosen av brokk ble oppnådd fire måneder etter operasjonen, var intervallet mellom de to operasjonene nesten to år. Det faktum at pasienten ikke var i favør av umiddelbar brokk reparasjon (bare liten begrensning i daglige aktiviteter) støtter noen overbevisende litteraturdata som selv om brokk ikke kan løse det kan dramatisk forbedre, med mindre pasienten er i nød . I det presenterte tilfellet ble vår beslutning om å utføre en slik operasjon påvirket av radiologers oppfatning at CT-aspektet også kunne tyde på sarkom. Beslutningen om å operere ble også bedt om alvorlige smerter, som tydelig øker i intensitet i forhold til diagnosetidspunktet.(3) fra kirurgisk teknikk skal to punkter nevnes. For det første, med tanke på lokalisering av feilen, var en primær mesh rekonstruksjon nødvendig under den første operasjonen, og ville forhåndsstabiliseringen vært bedre? Den primære rekonstruksjonen ble gjort under den første operasjonen på grunn av behovet for å fjerne scapula spissen og for å oppnå stabilitet med tiden. Forhåndsstabiliseringen ble ikke ansett som nødvendig fordi mangelen ikke var for stor (inkludert bare to ribber) for å rettferdiggjøre tilstedeværelsen av metallisk fremmedlegeme. Vi anbefaler ikke støtte av metallplater som løsningen generelt ved første operasjon, men bare i tilfelle korreksjonsfeil. Ved anterolateral brystveggfeil tror vi at nettforsterkningen også bør tas i betraktning. For det andre var titanplatestabilisering nødvendig og hva ville vært alternativene? Brystveggen stivhet restaurering ved hjelp av polytetrafluoretylen, polypropylen, eller sammensatte masker samt metylmetakrylat sandwich er godt etablert og tilstrekkelig dokumentert, inkludert vår tidligere erfaring . I det presenterte tilfellet ønsket vi å unngå metylmetakrylatsmørbrød i denne gjenta operasjonen på grunn av en ganske høy rapportert komplikasjonsrate relatert til denne teknikken.

Lignende tilnærming ble beskrevet ved å bruke laminære kroker koblet til titanstenger i en pasient og intramedullære titanimplantater hos to pasienter . I sistnevnte rapport ble det utført kirurgi for spontan brokk, med ribbefrakturer hos begge pasienter med dannelse av brokkringen. Årsaken til plateimplantasjon var ribbefrakturer, ikke feilstørrelsen. I den første rapporten ble denne teknikken brukt til korreksjon av spinalskader og skoliose. Bortsett fra det åpenbare behovet for å forhindre tilbakefall av brokk, ble vår beslutning om å bruke titanplater bedt om av vår tidligere erfaring og noen nyere litteraturdata som tyder på klare funksjonelle fordeler fra en slik teknikk . En lignende tilnærming, men for helt annen herniasjonstype og mindre feilstørrelse, ble rapportert Av Bille et al. med to pasienter operert på for lungeherni etter spontan ribbefraktur fra alvorlige anfall av hoste .

ingen behov for analgetika og god funksjon av skulderbelte etter ett års oppfølging viser hensiktsmessigheten til den beskrevne teknikken.

for å oppsummere tror vi at brokk ble forårsaket av rive av det utilstrekkelig tykke myke vevet i det anterolaterale interkostale området, hvor maskefikserende suturer ble plassert. Da masken først ble fiksert av avbrutt suturer, antar vi at en ekstra løpende sutur (som utført under redo-operasjonen) ville være nyttig for å forhindre brokkforekomst. Basert på vår gode erfaring med enkle suturer for maskefiksering, foreslår vi ikke at du bytter til løpende sutur for det første suturlaget. Videre foreslår vi ikke upfront brystveggen stabilisering for brokk forebygging. Vi foreslår det bare som en korreksjonsmetode ved feil i den første postoperative brokkreparasjonen.

Samtykke

pasienten har gitt samtykke til at saksrapporten skal publiseres.

Interessekonflikter

Ingen av forfatterne har interessekonflikter i forhold til dette manuskriptet.