chirurgiczna Naprawa pooperacyjnej przepukliny płuc poprzez połączenie Interpozycji siatki i stabilizacji ściany klatki piersiowej za pomocą płyt Synthes: Nowa Technika

Streszczenie

kilka punktów technicznych naprawy pooperacyjnej przepukliny płuc nie jest jeszcze w pełni wyjaśnionych. Przedstawiamy oryginalne rozwiązanie techniczne, aby poradzić sobie z tą komplikacją. U 68-letniej kobiety przepuklina płuc została potwierdzona 5 miesięcy po częściowej lewej stronie ściany klatki piersiowej i wycięciu kąta łopatki z pierwotną rekonstrukcją siatki Mersilene w kierunku włókniaka elastycznego. Pacjent odmówił proponowanej korekcji chirurgicznej, będąc tylko nieznacznie ograniczonym w codziennych czynnościach. Objawy utrzymywały się w terapii analgetycznej do momentu, gdy codzienne czynności pacjenta stały się krytycznie ograniczone, 22 miesiące po operacji. Powtórzona tomografia komputerowa klatki piersiowej wykazała niewielki wzrost przepukliny bez oznak nawrotu nowotworu, dlatego zaplanowano ponowne jej otwarcie. Po ekspozycji obszaru siatki potwierdzono występ płuca (cm) wzdłuż przednio-bocznej krawędzi siatki. Przez staranne rozwarstwienie siatka została oddzielona od mocno przylegającego płuca i usunięta. Po adhaeziolizie i całkowitym wyzwoleniu płuc wykonano resekcję klinową tkanki płucnej języka, właśnie w rejonie kontaktu z siatką. Po włożeniu rurki klatki piersiowej, ubytek ściany klatki piersiowej zrekonstruowano za pomocą siatki Mersilenowej, a ostateczną stabilizację ściany klatki piersiowej wykonano przez zamocowanie dwóch płyt Synthes (DePuy Synthes J&J) nad piątym i szóstym żebrem. Przebieg pooperacyjny był spokojny. Rok po operacji pacjent był w dobrym stanie ogólnym, bez potrzeby stosowania leków przeciwbólowych. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą opisana technika jest oryginalnym sposobem radzenia sobie z pooperacyjną przepukliną płuc. Uważamy, że jest skuteczny jako zapobieganie potencjalnym poważnym powikłaniom związanym z przepukliną.

1. Wprowadzenie

przepuklina płuc jest występem miąższu płucnego pokrytego opłucną poza normalne granice jamy opłucnej , z nie więcej niż 400 przypadkami zgłoszonymi do 2013 roku . Pomimo wystarczających danych na temat wskazań do naprawy chirurgicznej, kilka punktów technicznych dla poszczególnych typów przepuklin nadal nie jest w pełni wyjaśnionych. Chociaż rozwój technologiczny umożliwił zastosowanie nowych materiałów mających na celu poprawę stabilności pooperacyjnej ściany klatki piersiowej, takich jak implanty tytanowe, dane literaturowe są nadal ograniczone.

prezentujemy nowatorską technikę pooperacyjnej naprawy przepukliny płucnej, łączącą interpozycję siatki z płytkami syntetycznymi. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, do tej pory opublikowano tylko jedną pracę dotyczącą przepukliny płuc w podobny sposób.

2. Prezentacja przypadku

68-letnia kobieta została poddana częściowej lewostronnej resekcji ściany klatki piersiowej, z częściowym usunięciem szóstego i siódmego żebra oraz kąta łopatkowego pod kątem włókniaka elastycznego (ryc. 1(A)). Ubytek ściany klatki piersiowej zrekonstruowano za pomocą siatki Mersilenowej, zabezpieczonej przerwanymi szwami perikostalnymi i pokrytej wystarczającą ilością żywotnych mięśni. Przebieg pooperacyjny był bezwypadkowy; radiograficzny aspekt przy wyładowaniu był normalny (ryc. 1 (b)). Pierwsze objawy w postaci bólów w okolicy nacięcia pojawiły się pięć miesięcy po operacji, a tomografia komputerowa klatki piersiowej wykazała przepuklinę płuc w rejonie siatki pokrywającej wadę ściany klatki piersiowej(ryc. 2(A) i 2 (b)). Pacjent odmówił proponowanej korekcji chirurgicznej, będąc tylko nieznacznie ograniczony w zwykłych codziennych czynnościach. Przez kolejne kilka miesięcy objawy utrzymywały się ze zmienną intensywnością w terapii przeciwbólowej, aż do momentu, gdy bóle znacząco ograniczały codzienną aktywność pacjenta, 22 miesiące po operacji. Powtórzona tomografia komputerowa klatki piersiowej wykazała nieznaczny wzrost przepukliny, bez oznak nawrotu guza (ryc. 3), tak więc zaplanowano ponowne jej otwarcie.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b)

Rysunek 1
radiografia klatki piersiowej przed i po pierwszej operacji. a) przed operacją; strzałka: guz ściany klatki piersiowej. b) przy wypisie.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b))

Rysunek 2
tomografia komputerowa klatki piersiowej w momencie diagnozy przepukliny. a) Widok osiowy. B) widok koronowy.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b)

Rysunek 3
tomografia komputerowa klatki piersiowej w czasie naprawy przepukliny.

po wycięciu poprzedniej blizny skórnej i nacięciu warstwy mięśniowej odsłonięto obszar siatki, wykazując występ płuca (cm) wzdłuż przednio-bocznej krawędzi siatki (ryc. 4). Sytuację lokalną przedstawiono schematycznie na rysunku 5. Linia szwu siatkowego w okolicy przepukliny została całkowicie przerwana, a mały kawałek przepukliny płuca został całkowicie odłączony od siatki, a pozostała powierzchnia płuca pod obszarem siatki była całkowicie przylegająca do siatki. Poprzez staranne rozwarstwienie siatkę oddzielono od mocno przylegającego płuca i usunięto (ryc. 6). Po adhaeziolizie i całkowitym wyzwoleniu płuc wykonano klinową resekcję tkanki płucnej górnego odcinka języczka, właśnie w rejonie kontaktu z siateczką. Po wszczepieniu rurki klatki piersiowej, ubytek ściany klatki piersiowej zrekonstruowano przez zszycie siatki Mersilene w dwóch warstwach-pojedynczych szwów perikostalnych do wstępnego zamocowania i szwu biegnącego do dodatkowego wzmocnienia (ryc. 7). Ostateczną stabilizację ściany klatki piersiowej wykonano przez zamocowanie dwóch płyt Synthes (DePuy Synthes J&J) nad piątym i szóstym żebrem (Fig.7). Przebieg pooperacyjny był spokojny. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w dniu 5. pooperacyjnym przedstawiono na fig. 8.

Rysunek 4
widok operacyjny po ekspozycji na przepuklinę. Strzałki: siatka; 1: Siatka; 2: przepuklina płucna.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b))

Rysunek 5
schemat lokalnej sytuacji przy pierwszej i ponownej operacji. (a) pierwsza operacja: siatka w miejscu nad wadą ściany klatki piersiowej; kąt łopatki usunięty. b) ponowna operacja naprawy przepukliny: występ płuca wzdłuż uszkodzonej przednio-bocznej części siatki.

Rysunek 6
oddzielenie siatki od płuc. 1: płuco; 2: siatka.

Rysunek 7
jedna płytka Synthes przymocowana do siatki Mersilene pokrywającej ubytek ściany klatki piersiowej.

Rysunek 8
radiografia klatki piersiowej przy wylocie.

w ostatnim kontakcie z pacjentem, rok po operacji, ogólny stan był dobry, bez potrzeby stosowania leków przeciwbólowych.

3. Dyskusja

prezentowany przypadek może być interesujący z co najmniej trzech punktów widzenia: (1) możliwej przyczyny przepukliny; (2) odstępu między wystąpieniem przepukliny a rozpoznaniem; oraz (3) techniki naprawy przepukliny.(1) pooperacyjne przepukliny płucne są zwykle związane z minimalnie inwazyjną chirurgią, w której nacięcie międzyżebrowe jest dłuższe niż nacięcie skóry . Tak nie było w przypadku przedstawionego pacjenta. Z drugiej strony udokumentowano również, że same wady ściany klatki piersiowej nie są wystarczające do wytworzenia przepukliny płuc. Ponieważ u przedstawionego pacjenta wykonano pierwotną interpozycję siatki, sam rozmiar wady jest mniej prawdopodobny jako dominujący czynnik powodujący przepuklinę płuc. Przerwanie siatki w części przednio-bocznej i technika mocowania siatki (przerwane szwy) sugerują, że wzmocnienie siatki przednio-bocznej powinno być wykonane w czasie pierwszej operacji. Pacjent zgłaszał epizody suchego kaszlu poprzedzającego objawy przepukliny, prawdopodobnego kluczowego czynnika powodującego zakłócenia siatek.(2) zgodnie z literaturą, większość pooperacyjnych przepuklin płucnych występuje od tygodni do miesięcy po operacji, jak w przedstawionym przypadku. Prawdopodobnym wyjaśnieniem jest, jak wcześniej udokumentowano, że objawy przepukliny płucnej, w postaci wybrzuszenia z kaszlem lub wyczuwalnych wad ściany klatki piersiowej, mogą lub nie mogą być związane z objawami, czasami są nawet mylące. Zgłaszano również leczenie ostrej skurczowej niewydolności serca lub pilną intubację i embolizację w celu usunięcia krwioplucia . U przedstawionego pacjenta, chociaż rozpoznanie przepukliny uzyskano cztery miesiące po zabiegu, odstęp między dwiema operacjami wynosił prawie dwa lata. Fakt, że pacjent nie był za natychmiastową naprawą przepukliny (tylko niewielkie ograniczenie w codziennych czynnościach) potwierdza pewne przekonujące dane literaturowe, że chociaż przepuklina nie może rozwiązać, może znacznie poprawić, chyba że pacjent jest w niebezpieczeństwie . W przedstawionym przypadku na naszą decyzję o wykonaniu takiej operacji miała wpływ opinia radiologów, że aspekt tomografii komputerowej może również sugerować mięsaka. Decyzja o operacji była również podyktowana silnymi bólami, które wyraźnie nasilały się w porównaniu z czasem diagnozy.(3) z punktu widzenia techniki chirurgicznej należy wspomnieć o dwóch punktach. Po pierwsze, mając na uwadze lokalizację wady, czy pierwotna rekonstrukcja siatki była konieczna podczas pierwszej operacji i czy stabilizacja wstępna byłaby lepsza? Pierwotna rekonstrukcja została wykonana podczas pierwszej operacji ze względu na konieczność usunięcia końcówki łopatki i osiągnięcia stabilności z czasem. Stabilizacja wstępna nie została uznana za konieczną, ponieważ wada nie była zbyt duża (w tym tylko dwa żebra), aby uzasadnić obecność metalicznego ciała obcego. Nie zalecamy podparcia metalowymi płytkami jako rozwiązania w ogóle w początkowej operacji, ale tylko w przypadku niepowodzenia korekcji. W przypadku wady przednio-bocznej ściany klatki piersiowej uważamy, że należy również uwzględnić wzmocnienie siatki. Po drugie, czy konieczna była stabilizacja płyty tytanowej i jakie byłyby alternatywy? Przywrócenie sztywności ściany klatki piersiowej za pomocą siatek politetrafluoroetylenowych, polipropylenowych lub kompozytowych, a także warstw metakrylanu metylu jest dobrze ugruntowane i wystarczająco udokumentowane, w tym nasze wcześniejsze doświadczenia . W przedstawionym przypadku chcieliśmy uniknąć kanapki metakrylanu metylu w tej operacji ponownego wykonania ze względu na dość wysoki wskaźnik powikłań związanych z tą techniką.

podobne podejście opisano poprzez zastosowanie haków laminarnych połączonych z prętami tytanowymi u jednego pacjenta i implantów śródszpikowych tytanowych u dwóch pacjentów . W tym ostatnim raporcie przeprowadzono operację samoistnej przepukliny, ze złamaniami żeber u obu pacjentów z tworzeniem pierścienia przepuklinowego. Powodem wszczepienia płytki były złamania żeber, a nie rozmiar wady. W pierwszym raporcie technika ta została wykorzystana do korekcji urazów kręgosłupa i skoliozy. Oprócz oczywistej potrzeby zapobiegania nawrotom przepukliny, nasza decyzja o zastosowaniu płyt tytanowych została podyktowana naszymi wcześniejszymi doświadczeniami i niektórymi najnowszymi danymi literaturowymi sugerującymi wyraźne korzyści funkcjonalne z takiej techniki . Podobne podejście, ale dla zupełnie innego rodzaju przepukliny i mniejszej wielkości wady, zostało zgłoszone przez Bille et al. z dwoma pacjentami operowanymi na przepuklinę płuc po samoistnym złamaniu żebra w wyniku ciężkich napadów kaszlu .

brak potrzeby stosowania leków przeciwbólowych i dobre funkcjonowanie obręczy barkowej po rocznej obserwacji wskazują na stosowność opisanej techniki.

podsumowując, uważamy, że przepuklina była spowodowana rozdarciem niewystarczająco grubej tkanki miękkiej w obszarze międzyżebrowym przednio-bocznym, gdzie umieszczono szwy mocujące siatkę. Ponieważ siatka była początkowo wiązana przez przerwane szwy, Zakładamy, że dodatkowy szew biegowy (wykonywany podczas operacji redo) byłby pomocny w zapobieganiu występowaniu przepukliny. Opierając się na naszych dobrych doświadczeniach z pojedynczymi szwami do mocowania siatki, nie sugerujemy przejścia z góry na szew roboczy dla pierwszej warstwy szwu. Ponadto nie sugerujemy stabilizacji przedniej ściany klatki piersiowej w celu zapobiegania przepuklinom. Proponujemy go tylko jako metodę korekcji w przypadku niepowodzenia początkowej pooperacyjnej naprawy przepukliny.

zgoda

pacjent wyraził zgodę na opublikowanie raportu przypadku.

konflikty interesów

żaden z autorów nie ma konfliktu interesów w odniesieniu do tego rękopisu.