reparo cirúrgico da hérnia pulmonar pós-operatória combinando interposição de malha e estabilização da parede torácica usando placas Synthes: uma nova técnica

resumo

vários pontos técnicos para reparo pós-operatório de hérnia pulmonar ainda não estão totalmente elucidados. Apresentamos uma solução técnica original para lidar com essa complicação. Em uma mulher de 68 anos, a hérnia pulmonar foi confirmada 5 meses após a ressecção parcial da parede torácica do lado esquerdo e do ângulo da escápula com reconstrução primária da malha de mersileno para elastofibroma. O paciente recusou a correção cirúrgica proposta, sendo apenas ligeiramente limitado nas atividades diárias. Os sintomas persistiram sob terapia analgésica até o momento em que as atividades diárias do paciente se tornaram criticamente limitadas, 22 meses após a cirurgia. A TC de tórax repetida mostrou um ligeiro aumento no tamanho da hérnia sem sinais de recorrência do tumor, de modo que a reoperação foi planejada. Após a exposição da região da malha, foi confirmada uma protrusão pulmonar ( cm) ao longo da borda anterolateral da malha. Por dissecção cuidadosa, a malha foi separada de um pulmão firmemente aderente e removida. Após adhaesiólise e liberação pulmonar completa, foi feita uma ressecção em cunha do tecido pulmonar afuncional da lingula, apenas na região de contato com a malha. Após a inserção do tubo torácico, o defeito da parede torácica foi reconstruído usando uma malha de Mersileno, e a estabilização final da parede torácica foi feita pela fixação de duas placas Synthes (DePuy Synthes J&J) sobre a 5ª e 6ª costelas. O curso pós-operatório foi sem intercorrências. Um ano após a operação, o paciente estava em bom estado geral, sem a necessidade de analgésicos. Até onde sabemos, a técnica descrita é a maneira original de lidar com a hérnia pulmonar pós-operatória. Achamos eficiente como prevenção de possíveis complicações graves relacionadas à hérnia.

1. Introdução

a herniação pulmonar é uma protrusão do parênquima pulmonar coberto por pleural além dos limites normais da cavidade pleural, com não mais de 400 casos relatados até 2013 . Apesar dos dados suficientes sobre as indicações para o reparo cirúrgico, vários pontos técnicos para tipos específicos de hérnia ainda não estão totalmente elucidados. Embora o advento tecnológico tenha permitido o uso de novos materiais destinados a melhorar a estabilidade da parede torácica pós-cirúrgica, como os implantes de titânio, os dados da literatura ainda são escassos.

apresentamos uma nova técnica de reparo da hérnia pulmonar pós-operatória, combinando a interposição da malha e as placas Synthes. Para o melhor de nosso conhecimento, há apenas um artigo publicado até agora lidando com hérnia pulmonar de maneira semelhante.

2. Apresentação do caso

uma mulher de 68 anos foi submetida a ressecção parcial da parede torácica do lado esquerdo, com remoção parcial da 6ª e 7ª costelas e do ângulo da escápula para elastofibroma (Figura 1(A)). O defeito da parede torácica foi reconstruído por meio de uma malha de mersilene, presa por pontos pericostais interrompidos e coberta por um volume suficiente de músculos viáveis. O curso pós-operatório foi sem intercorrências; o aspecto radiográfico na alta foi normal (figura 1(B)). Os primeiros sintomas na forma de dores na região da incisão apareceu cinco meses após a operação, e a tomografia computadorizada (TC) de tórax mostrou um pulmão de hérnia na região da malha cobrindo o peito defeito da parede (Figuras 2(a) e 2(b)). O paciente recusou a correção cirúrgica proposta, sendo apenas ligeiramente limitado nas atividades diárias usuais. Durante os próximos meses, os sintomas persistiram com intensidade variável sob terapia analgésica, até o momento em que as dores limitaram significativamente as atividades diárias do paciente, 22 meses após a operação. A TC de tórax repetida mostrou um ligeiro aumento no tamanho da hérnia, sem sinais de recorrência do tumor (Figura 3), de modo que a reoperação foi planejada.

(a)
(a)
(b)
b)

(a)
(a)(b)
b)

Figura 1
radiografia de Tórax antes e após a primeira operação. (a) antes da operação; seta: o tumor da parede torácica. B) na alta.

(a)
(a)
(b)
b)

(a)
(a)(b)
b)

Figura 2
Informatizado tomografia de tórax no momento do diagnóstico de hérnia. (a) vista Axial. B) visão Coronal.

(a)
(a)
(b)
b)

(a)
(a)(b)
b)

Figura 3
Informatizado tomografia de tórax no momento da correção de hérnia.

Após a excisão do anterior pele da cicatriz e a incisão da camada muscular, a malha região foi exposto, mostrando um pulmão protrusão ( cm) ao longo da borda ântero-lateral da malha (Figura 4). A situação local é esquematicamente apresentada na Figura 5. A linha de sutura da malha na região da hérnia foi completamente interrompida, com um pequeno pedaço do pulmão herniado sendo completamente separado da malha, sendo a superfície pulmonar restante sob a área da malha totalmente aderente à malha. Por dissecção cuidadosa, a malha foi separada de um pulmão firmemente aderente e removida (Figura 6). Após adhaesiólise e liberação pulmonar completa, foi feita uma ressecção em cunha do tecido pulmonar afuncional do segmento superior da lingula, apenas na região de contato com a malha. Após a inserção do tubo torácico, o defeito da parede torácica foi reconstruído através da sutura de uma malha de mersileno em duas camadas—suturas pericostais únicas para fixação inicial e sutura em execução para reforço adicional (Figura 7). A estabilização final da parede torácica foi feita pela fixação de duas placas Synthes (DePuy Synthes J&J) sobre a 5ª e 6ª costelas (Figura 7). O curso pós-operatório foi sem intercorrências. A radiografia de tórax na alta, no dia 5 pós-operatório, é apresentada na Figura 8.

Figura 4
Vista operativa após exposição à hérnia. Setas: região de ruptura da malha; 1: malha; 2: hérnia pulmonar.

(a)
(a)
(b)
b)

(a)
(a)(b)
b)

Figura 5
Esquema da situação local na primeira e refazer cirurgias. (a) primeira cirurgia: malha no lugar sobre o defeito da parede torácica; ângulo da escápula removido. (B) refazer a cirurgia para reparo de hérnia: protrusão pulmonar ao longo da parte anterolateral interrompida da malha.

Figura 6
a Separação da malha do pulmão. 1: pulmão; 2: malha.

Figura 7
Um Synthes placa fixada sobre o Mersilene malha cobrindo o peito defeito da parede.

Figura 8
radiografia de Tórax no momento da alta hospitalar.

No último contato com o paciente, um ano após a operação, o estado geral era bom, sem a necessidade de analgésicos.

3. Discussão

o caso apresentado pode ser de interesse de pelo menos três pontos de vista: (1) Possível causa da hérnia; (2) intervalo entre a ocorrência e o diagnóstico da hérnia; e (3) técnica de reparo da hérnia.(1) as hérnias pulmonares pós-operatórias geralmente estão associadas a cirurgia minimamente invasiva, onde a incisão intercostal é mais longa do que uma incisão na pele . Não foi o caso do paciente apresentado. Por outro lado, também foi documentado que os defeitos da parede torácica por si só não são suficientes para produzir hérnia pulmonar. Como uma interposição de malha primária foi feita no paciente apresentado, o tamanho do defeito em si é menos provável de ter sido um fator dominante que causa hérnia pulmonar. Uma interrupção da malha na parte anterolateral e a técnica de fixação da malha (pontos interrompidos) sugerem que o reforço da malha inicial deveria ter sido feito no momento da primeira cirurgia. O paciente relatou episódios de tosse seca precedendo os sintomas da hérnia, um provável fator-chave que causa ruptura da malha.(2) de acordo com a literatura, a maioria das hérnias pulmonares pós-operatórias ocorre semanas a meses após a cirurgia, como no caso apresentado. A explicação provável é, como documentado anteriormente, que os sinais de hérnia pulmonar, na forma de abaulamento com tosse ou defeitos palpáveis da parede torácica, podem ou não estar associados aos sintomas, às vezes sendo até enganosos. O tratamento para uma insuficiência cardíaca sistólica aguda ou intubação urgente e embolização para hemoptise também foi relatado . No paciente apresentado, embora o diagnóstico da hérnia tenha sido obtido quatro meses após a cirurgia, o intervalo entre as duas operações foi de quase dois anos. O fato de o paciente não ser a favor do reparo imediato da hérnia (apenas ligeira limitação nas atividades diárias) apóia alguns dados convincentes da literatura de que, embora a hérnia possa não resolvê-la, pode melhorar drasticamente, a menos que o paciente esteja em perigo . No caso apresentado, nossa decisão de realizar tal operação foi influenciada pela opinião dos radiologistas de que o aspecto da TC também poderia ser sugestivo de sarcoma. A decisão de operar também foi motivada por dores severas, sendo claramente crescente em intensidade em comparação com o tempo de diagnóstico.(3) do ponto de vista da técnica cirúrgica, dois pontos devem ser mencionados. Primeiro, tendo em mente a localização do defeito, foi necessária uma reconstrução de malha primária durante a primeira cirurgia e a estabilização inicial teria sido melhor? A reconstrução primária foi feita durante a primeira cirurgia devido à necessidade de remover a ponta da escápula e alcançar estabilidade com o tempo. A estabilização inicial não foi considerada necessária porque o defeito não era muito grande (Incluindo apenas duas costelas) para justificar a presença do corpo estranho metálico. Não recomendamos o suporte por placas metálicas como solução em geral na cirurgia inicial, mas apenas em caso de falha de correção. Em caso de defeito anterolateral da parede torácica, pensamos que o reforço da malha também deve ser levado em consideração. Em segundo lugar, a estabilização da placa de titânio era necessária e quais seriam as alternativas? A restauração da rigidez da parede torácica usando politetrafluoroetileno, polipropileno ou malhas compostas, bem como sanduíche de metacrilato de metila, está bem estabelecida e suficientemente documentada, incluindo nossa experiência anterior . No caso apresentado, queríamos evitar o sanduíche de metacrilato de metila nesta cirurgia refazer devido a uma taxa de complicação relatada bastante alta relacionada a essa técnica.

abordagem semelhante foi descrita usando ganchos laminares conectados a barras de titânio em um paciente e implantes de titânio intramedulares em dois pacientes . Neste último relatório, a cirurgia foi feita para hérnia espontânea, com fraturas de costela em ambos os pacientes com formação do anel de hérnia. A razão para a implantação da placa foi fraturas de costela, não o tamanho do defeito. No primeiro relatório, essa técnica foi usada para a correção de lesões na coluna vertebral e escoliose. Além da necessidade óbvia de prevenir a recorrência da hérnia, nossa decisão de usar placas de titânio foi motivada por nossa experiência anterior e alguns dados recentes da literatura sugerindo benefícios funcionais claros de tal técnica . Uma abordagem semelhante, mas para tipo de hérnia completamente diferente e tamanho de Defeito menor, foi relatada por Bille et al. com dois pacientes operados para herniação pulmonar após fratura espontânea de COSTELA de crises graves de tosse .

não há necessidade de analgésicos e boa função da cintura escapular após o acompanhamento de um ano demonstram a adequação da técnica descrita.

para resumir, acreditamos que a hérnia foi causada pelo rasgo do tecido mole insuficientemente espesso na área intercostal anterolateral, onde foram colocadas as suturas fixadoras da malha. Como a malha foi inicialmente fixada por suturas interrompidas, assumimos que uma sutura adicional em execução (como realizada durante a cirurgia de refazer) seria útil para prevenir a ocorrência de hérnia. Com base em nossa boa experiência com suturas únicas para fixação de malha, não sugerimos a mudança inicial para sutura em execução para a primeira camada de sutura. Além disso, não sugerimos a estabilização inicial da parede torácica para a prevenção da hérnia. Sugerimos isso apenas como um método de correção em caso de falha do reparo inicial da hérnia pós-operatória.

consentimento

o paciente deu o consentimento para a publicação do relato de caso.

conflitos de interesse

nenhum dos autores tem conflito de interesses em relação a este manuscrito.