Volumes correntes e estratégia de proteção pulmonar em pacientes não com SDRA

mensagens Takeaway:

  • O alvo recomendado volume corrente para a maioria dos pacientes ventilados mecanicamente na UTI é de 6 a 8 ml/kg PBW
  • volume corrente metas deve ser individualizada de acordo com pulmonar mecânica e funcional tamanho do pulmão, não apenas o corpo, de peso
  • volume corrente é apenas uma das diversas variáveis que compõem a potência mecânica aplicada ao pulmão e, portanto, apenas um dos vários aspectos a serem considerados para a prevenção do ventilador induzida por lesão pulmonar
  • Para limitar o de pulmão o stress e a tensão, a condução, a pressão, a pressão de platô, e tidal volume todos têm de ser considerada
  • das vias aéreas de condução de pressão representa a cíclica tensão colocada sobre o parênquima pulmonar e definição de parâmetros de ventilação para diminuir o podem ajudar a melhorar os resultados

No ano de 2000, um importante estudo comparando o menor volume corrente (VT) valores (6 ml/kg PBW) com mais VT valores (12 ml/kg PBW) em pacientes com SDRA foi realizado pelo SDRA Líquido do grupo (3). Foi um grande estudo prospectivo randomizado multicêntrico com mais de 800 indivíduos inscritos. O estudo mostrou uma vantagem de sobrevivência de 22% no grupo inferior de VT. Atualmente, a ventilação pulmonar protetora é considerada o padrão de atendimento para pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo moderado ou grave (SDRA) (4-6), e desde a publicação deste estudo, um crescente corpo de evidências sugeriu que o uso de valores mais baixos de TV também pode melhorar os resultados clínicos em pacientes sem SDRA.

mais baixos volumes correntes em pacientes sem SDRA

UMA meta-análise de 20 publicações (7) uma mesa de centro de ensaio usando pulmão de proteção de ventilação em 400 pacientes submetidos a cirurgia abdominal (8) encontrado um baixo volume corrente estratégia de não-SDRA pacientes foi associado com uma significante sobrevivência benefícios. Esses achados levaram alguns editorialistas a sugerir que baixos volumes correntes (6-8 ml/kg PBW) devem ser usados na maioria dos pacientes que recebem ventilação mecânica (9).

o estudo PReVENT foi realizado com o objetivo específico de determinar se uma estratégia de ventilação usando baixos volumes correntes é superior a uma usando volumes correntes intermediários em pacientes críticos sem SDRA (10). O desfecho primário foi o número de dias livres de ventilação e vivos no dia 28. Os resultados mostram que em pacientes de UTI sem SDRA, que não se esperava que fossem extubados dentro de 24 horas, uma estratégia de baixo volume corrente (4-6 ml/kg PBW) não resultou em um maior número de dias sem ventilador em comparação com uma estratégia intermediária de volume corrente (8-10 ml/kg PBW). No entanto, houve separação inadequada entre as duas estratégias e a maioria dos pacientes do grupo de baixo volume corrente não atingiu os objetivos do estudo; em média, eles receberam volumes correntes de cerca de 7,8 ml/kg PBW (11).

preocupações sobre o uso de baixa TV

existem várias preocupações sobre as possíveis consequências de uma estratégia de baixo volume corrente, como o aumento das necessidades de sedação e a incidência de delírio na UTI (12). Também pode aumentar a fraqueza adquirida na UTI (13) e a assincronia paciente-ventilador (14), e promover o colapso do tecido pulmonar (15). Todos esses efeitos possíveis poderiam compensar os benefícios de volumes correntes mais baixos. Portanto, permanece a incerteza sobre se a ventilação com volumes correntes mais baixos (≤6ml/kg) deve ser usada rotineiramente em todos os pacientes de UTI e ainda não é recomendada nas diretrizes para ventilação de pacientes sem SDRA.

gatilhos físicos e biológicos de lesão pulmonar induzida por ventilador(VILI)

lesão pulmonar induzida por ventilador (VILI) é comumente atribuída à aplicação de volume corrente excessivo (volutrauma) ou pressão das vias aéreas (barotrauma) (16). No entanto, volutrauma e barotrauma são causados principalmente por distorção ou deformação pulmonar não fisiológica – a razão entre VT e capacidade residual funcional (FRC) – e estresse (a pressão transpulmonar). VILI é, portanto, o estresse excessivo global/regional e tensão aplicada aos pulmões. O equivalente aproximado do estresse em todo o pulmão é a pressão transpulmonar (PL), enquanto o equivalente da cepa é a mudança no tamanho do pulmão de sua posição de repouso, ou seja, a proporção de VT para o tamanho do pulmão na expiração final. Para evitar VILI aplicando estresse e tensão dentro dos limites fisiológicos, devemos tomar a relação VT / FRC, não a relação VT/kg. Em 2016, Chiumello et al. mostrou que quantidades semelhantes de volume podem produzir estresse diferente com pesos corporais semelhantes, e o volume corrente baseado no peso corporal ideal não está relacionado à quantidade de volume pulmonar aerado (17). Uma solução possível para limitar o estresse pulmonar pode ser a titulação da TV de acordo com a complacência respiratória, que reflete o tamanho funcional do pulmão e o volume de tecido pulmonar aerado disponível para ventilação corrente. No pulmão normal, a duplicação do volume de repouso ocorre em aproximadamente 80% da capacidade pulmonar total, e neste nível de tensão (VT/volume pulmonar expiratório final=1) PL é igual à elastância pulmonar específica, normalmente 12 cmH2O. em 2011, Protti et al. mostrou que em humanos saudáveis, o limiar crítico para o desenvolvimento de edema pulmonar pode corresponder a um intervalo de tensão entre 1,5 e 2 (18).

o volume corrente não é o único parâmetro a considerar

um estudo recente de Amato et al. (19) utilizaram dados de nove ensaios randomizados que avaliaram a ventilação mecânica em SDRA para avaliar se a TV normalizada para complacência do sistema respiratório (cepa) foi um melhor preditor de lesão. Ele descobriu que a pressão de condução do sistema respiratório (ΔP; pressão de platô – pressão expiratória final positiva) era a variável de ventilação que melhor estratificava o risco. As diminuições em ΔP (< 15 cmH2O) devido a alterações nas configurações do ventilador foram fortemente associadas ao aumento da sobrevida. Uma análise recente por Kassis revisou dados do estudo EPVent 1 original e revelou que os sobreviventes no dia 28 foram mais comumente ventilados com uma pressão de condução transpulmonar de < 10 cmH2O (20). A pressão de condução das vias aéreas representa a tensão cíclica à qual o parênquima pulmonar é submetido durante cada ciclo ventilatório. É uma maneira fisiológica de ajustar a VT ao tamanho residual do pulmão (complacência do sistema respiratório) do paciente e se correlaciona diretamente com a pressão transpulmonar. Portanto, definir parâmetros de ventilação para diminuir a pressão motriz pode desempenhar um papel na melhoria dos resultados em pacientes que necessitam de ventilação mecânica.

Componentes da lesão pulmonar

VILI origina-se da interação entre o parênquima pulmonar e a potência mecânica ou energia aplicada a eles pelo ventilador. O volume corrente é apenas uma das várias variáveis que compõem essa potência mecânica, a saber, pressões, volume, fluxo e frequência respiratória (21). Devemos, portanto, levar em consideração todas essas variáveis – e a combinação delas – ao ventilar mecanicamente os pacientes. Para limitar o estresse e a tensão pulmonar, por exemplo, é ΔP, pressão de platô (Pplat) e VT que todos devem ser considerados. Devemos ter em mente que a ventilação mecânica é uma “estratégia global” para diagnóstico, manejo e prevenção, por isso é muito importante focar na fisiopatologia pulmonar subjacente, configurações de ventilação individualizadas e alvos de VT durante o manejo de pacientes Ventilados mecanicamente.

nos ventiladores médicos Hamilton, a ventilação de suporte adaptativo (ASV®) seleciona o volume corrente, a frequência respiratória e o tempo inspiratório de acordo com a mecânica respiratória. Se a conformidade do sistema respiratório for diminuída, o volume corrente selecionado automaticamente será menor. Além disso, o ASV foi mostrado em um estudo observacional prospectivo para ventilar 95% dos pacientes com diferentes condições pulmonares com pressões motrizes inferiores a 14 cmH2O (22).

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  3. Rede De Síndrome Do Desconforto Respiratório Agudo. Ventilação com volumes correntes mais baixos em comparação com volumes correntes tradicionais para lesão pulmonar aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo. A Rede Da Síndrome Do Desconforto Respiratório Agudo. N Engl J Med. 2000 4 de Maio; 342(18): 1301-8.
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