Riparazione chirurgica dell’ernia polmonare postoperatoria combinando interposizione a rete e stabilizzazione della parete toracica utilizzando piastre Synthes: Una nuova tecnica

Abstract

Diversi punti tecnici per la riparazione postoperatoria dell’ernia polmonare non sono ancora completamente chiariti. Presentiamo una soluzione tecnica originale per affrontare questa complicazione. In una femmina di 68 anni, l’ernia polmonare è stata confermata 5 mesi dopo la resezione parziale della parete toracica sinistra e dell’angolo della scapola con la ricostruzione primaria della maglia di Mersilene per elastofibroma. Il paziente ha rifiutato la correzione chirurgica proposta, essendo solo leggermente limitato nelle attività quotidiane. I sintomi persistevano sotto terapia analgetica fino al momento in cui le attività quotidiane del paziente sono diventate criticamente limitate, 22 mesi dopo l’intervento chirurgico. La TAC toracica ripetuta ha mostrato un leggero aumento delle dimensioni dell’ernia senza segni di recidiva del tumore, pertanto è stato pianificato un nuovo intervento. Dopo l’esposizione della regione della maglia, è stata confermata una protrusione polmonare ( cm) lungo il bordo anterolaterale della maglia. Con un’attenta dissezione, la rete è stata separata da un polmone saldamente aderente e rimossa. Dopo l’adhaesiolisi e la completa liberazione polmonare, è stata eseguita una resezione a cuneo del tessuto polmonare afunzionale della lingula, proprio nella regione di contatto con la rete. Dopo l’inserimento del tubo toracico, il difetto della parete toracica è stato ricostruito utilizzando una rete Mersilene e la stabilizzazione finale della parete toracica è stata effettuata mediante la fissazione di due piastre Synthes (DePuy Synthes J&J) sopra la 5a e la 6a costola. Il decorso postoperatorio è stato tranquillo. Un anno dopo l’operazione, il paziente era in buone condizioni generali, senza la necessità di analgesici. Per quanto ne sappiamo, la tecnica descritta è il modo originale di trattare l’ernia polmonare postoperatoria. Lo troviamo efficiente come prevenzione di potenziali gravi complicazioni legate all’ernia.

1. Introduzione

L’ernia polmonare è una protrusione del parenchima polmonare coperto dalla pleurica oltre i normali confini della cavità pleurica , con non più di 400 casi segnalati fino al 2013 . Nonostante i dati sufficienti sulle indicazioni per la riparazione chirurgica, diversi punti tecnici per particolari tipi di ernia non sono ancora completamente chiariti. Sebbene l’avvento tecnologico abbia permesso l’uso di nuovi materiali volti a migliorare la stabilità della parete toracica post-chirurgica, come gli impianti in titanio, i dati della letteratura sono ancora scarsi.

Presentiamo una nuova tecnica di riparazione dell’ernia polmonare postoperatoria, combinando l’interposizione della rete e le piastre Synthes. Per quanto ne sappiamo, c’è solo un documento pubblicato finora che si occupa di ernia polmonare in modo simile.

2. Presentazione del caso

Una donna di 68 anni è stata sottoposta ad una resezione parziale della parete toracica sinistra, con rimozione parziale della 6a e 7a costola e dell’angolo della scapola per elastofibroma (Figura 1(a)). Il difetto della parete toracica è stato ricostruito utilizzando una rete di Mersilene, protetta da punti pericostali interrotti e coperta da un volume sufficiente di muscoli vitali. Il decorso postoperatorio era tranquillo; l’aspetto radiografico alla dimissione era normale (Figura 1(b)). I primi sintomi sotto forma di dolori nella regione dell’incisione sono comparsi cinque mesi dopo l’operazione e la tomografia computerizzata (CT) del torace ha mostrato un’ernia polmonare nella regione della rete che copre il difetto della parete toracica (Figure 2(a) e 2(b)). Il paziente ha rifiutato la correzione chirurgica proposta, essendo solo leggermente limitato nelle normali attività quotidiane. Durante i mesi successivi, i sintomi persistevano con intensità variabile sotto terapia analgesica, fino al momento in cui i dolori limitavano significativamente le attività quotidiane del paziente, 22 mesi dopo l’operazione. La TAC toracica ripetuta ha mostrato un leggero aumento delle dimensioni dell’ernia, senza segni di recidiva del tumore (Figura 3), quindi è stato pianificato un nuovo intervento.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b)

Figura 1
radiografia del Torace prima e dopo la prima operazione. (a) Prima dell’operazione; freccia: il tumore della parete toracica. b) Alla dimissione.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b)

Figura 2
una tomografia Computerizzata del torace, al momento della diagnosi di ernia. (a) Vista assiale. b) Vista coronale.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b)

Figura 3
una tomografia Computerizzata del torace, al momento della riparazione di ernia.

Dopo l’escissione della precedente cicatrice cutanea e l’incisione dello strato muscolare, la regione della maglia è stata esposta, mostrando una protrusione polmonare ( cm) lungo il bordo anterolaterale della maglia (Figura 4). La situazione locale è presentata schematicamente nella figura 5. La linea di sutura della rete nella regione dell’ernia è stata completamente interrotta, con un piccolo pezzo del polmone erniato completamente staccato dalla rete, la superficie polmonare rimanente sotto l’area della rete completamente aderente alla rete. Con un’attenta dissezione, la rete è stata separata da un polmone saldamente aderente e rimossa (Figura 6). Dopo l’adhaesiolisi e la completa liberazione polmonare, è stata eseguita una resezione a cuneo del tessuto polmonare afunzionale del segmento superiore della lingula, proprio nella regione di contatto con la rete. Dopo l’inserimento del tubo toracico, il difetto della parete toracica è stato ricostruito suturando una rete di Mersilene in due strati: suture pericostali singole per la fissazione iniziale e sutura corrente per un rinforzo aggiuntivo (Figura 7). Una stabilizzazione finale della parete toracica è stata effettuata mediante la fissazione di due piastre Synthes (DePuy Synthes J&J) sopra la 5a e la 6a costola (Figura 7). Il decorso postoperatorio è stato tranquillo. La radiografia del torace alla dimissione, il giorno postoperatorio 5, è presentata nella Figura 8.

Figura 4
Vista operativa dopo l’esposizione all’ernia. Frecce: regione di interruzione della maglia; 1: maglia; 2: ernia polmonare.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b)

Figura 5
Schema della situazione locale al primo e ripetere le operazioni. (a) Primo intervento chirurgico: maglia in posizione sopra il difetto della parete toracica; angolo della scapola rimosso. (b) Rifare la chirurgia per la riparazione dell’ernia: protrusione polmonare lungo la parte anterolaterale interrotta della rete.

Figura 6
Separazione della rete dal polmone. 1: polmone; 2: maglia.

Figura 7
Una piastra Synthes fissata sopra la rete Mersilene che copre il difetto della parete toracica.

Figura 8
Radiografia del torace alla dimissione.

All’ultimo contatto con il paziente, un anno dopo l’operazione, le condizioni generali erano buone, senza la necessità di analgesici.

3. Discussione

Il caso presentato può essere di interesse da almeno tre punti di vista: (1) possibile causa dell’ernia; (2) intervallo tra l’insorgenza e la diagnosi dell’ernia; e (3) tecnica di riparazione dell’ernia.(1) Le ernie polmonari postoperatorie sono solitamente associate a un intervento chirurgico minimamente invasivo, in cui l’incisione intercostale è più lunga di un’incisione cutanea . Non era il caso del paziente presentato. D’altra parte, è stato anche documentato che i difetti della parete toracica da soli non sono sufficienti per produrre ernia polmonare. Poiché nel paziente presentato è stata eseguita un’interposizione a rete primaria, è meno probabile che la dimensione del difetto sia stata un fattore dominante che causa l’ernia polmonare. Un’interruzione della maglia nella parte anterolaterale e la tecnica della fissazione della maglia (punti interrotti) suggeriscono che il rinforzo della maglia iniziale avrebbe dovuto essere fatto in un momento del primo intervento chirurgico. Il paziente ha riportato episodi di tosse secca che precedono i sintomi dell’ernia, un probabile fattore chiave che causa l’interruzione della rete.(2) Secondo la letteratura, la maggior parte delle ernie polmonari postoperatorie si verificano settimane o mesi dopo l’intervento chirurgico, come nel caso presentato. La spiegazione probabile è, come precedentemente documentato, che i segni di ernia polmonare, sotto forma di rigonfiamento con tosse o difetti palpabili della parete toracica, possono o non possono essere associati a sintomi, a volte addirittura fuorvianti. Sono stati riportati anche trattamenti per insufficienza cardiaca sistolica acuta o intubazione ed embolizzazione urgenti per emottisi . Nel paziente presentato, sebbene la diagnosi dell’ernia sia stata ottenuta quattro mesi dopo l’intervento chirurgico, l’intervallo tra le due operazioni era di quasi due anni. Il fatto che il paziente non fosse favorevole alla riparazione immediata dell’ernia (solo una leggera limitazione nelle attività quotidiane) supporta alcuni dati di letteratura convincenti che, sebbene l’ernia possa non risolversi, può migliorare drasticamente, a meno che il paziente non sia in difficoltà . Nel caso presentato, la nostra decisione di eseguire tale operazione è stata influenzata dall’opinione dei radiologi secondo cui l’aspetto TC potrebbe essere anche indicativo di sarcoma. La decisione di operare è stata anche motivata da forti dolori, essendo chiaramente in aumento di intensità rispetto al momento della diagnosi.(3) Dal punto di vista della tecnica chirurgica, due punti sono da menzionare. In primo luogo, tenendo presente la localizzazione del difetto, era necessaria una ricostruzione primaria della maglia durante il primo intervento chirurgico e la stabilizzazione iniziale sarebbe stata migliore? La ricostruzione primaria è stata fatta durante il primo intervento chirurgico a causa della necessità di rimuovere la punta della scapola e di raggiungere la stabilità con il tempo. La stabilizzazione iniziale non è stata ritenuta necessaria perché il difetto non era troppo grande (incluse solo due costole) per giustificare la presenza del corpo estraneo metallico. Si sconsiglia il supporto mediante piastre metalliche come soluzione in generale all’intervento chirurgico iniziale ma solo in caso di mancata correzione. In caso di difetto della parete toracica anterolaterale, pensiamo che anche il rinforzo della rete debba essere preso in considerazione. In secondo luogo, era necessaria la stabilizzazione della piastra di titanio e quali sarebbero state le alternative? Il ripristino della rigidità della parete toracica utilizzando reti di politetrafluoroetilene, polipropilene o composito e sandwich di metacrilato di metile è ben consolidato e sufficientemente documentato, inclusa la nostra precedente esperienza . Nel caso presentato, abbiamo voluto evitare il sandwich di metacrilato di metile in questa chirurgia di rifare a causa di un tasso di complicanze riportato piuttosto alto relativo a questa tecnica.

Un approccio simile è stato descritto utilizzando ganci laminari collegati a barre di titanio in un paziente e impianti di titanio intramidollari in due pazienti . In quest’ultimo rapporto, è stato eseguito un intervento chirurgico per ernia spontanea, con fratture costali in entrambi i pazienti con formazione dell’anello erniario. La ragione per l’impianto della piastra era fratture costali, non la dimensione del difetto. Nel primo rapporto, questa tecnica è stata utilizzata per la correzione delle lesioni spinali e della scoliosi. A parte l’ovvia necessità di prevenire la recidiva dell’ernia, la nostra decisione di utilizzare lastre di titanio è stata motivata dalla nostra precedente esperienza e da alcuni dati recenti della letteratura che suggeriscono chiari benefici funzionali da tale tecnica . Un approccio simile, ma per tipo di ernia completamente diverso e dimensioni del difetto più piccole, è stato riportato da Bille et al. con due pazienti operati per ernia polmonare dopo frattura spontanea costale da gravi attacchi di tosse .

Nessuna necessità di analgesici e buona funzione del cingolo scapolare dopo il follow-up di un anno dimostrano l’adeguatezza della tecnica descritta.

Per riassumere, crediamo che l’ernia sia stata causata dalla lacerazione del tessuto molle insufficientemente spesso nell’area intercostale anterolaterale, dove sono state posizionate le suture di fissaggio della maglia. Poiché la maglia è stata inizialmente fissata da suture interrotte, assumiamo che una sutura in esecuzione aggiuntiva (come eseguita durante l’intervento di rifare) sarebbe utile per prevenire l’insorgenza di ernia. Sulla base della nostra buona esperienza con suture singole per la fissazione della maglia, non suggeriamo il passaggio iniziale alla sutura in esecuzione per il primo strato di sutura. Inoltre, non suggeriamo la stabilizzazione della parete toracica in anticipo per la prevenzione dell’ernia. Lo suggeriamo solo come metodo di correzione in caso di fallimento della riparazione iniziale dell’ernia postoperatoria.

Consenso

Il paziente ha dato il consenso per la pubblicazione del case report.

Conflitti di interesse

Nessuno degli autori ha conflitti di interesse in relazione a questo manoscritto.