kirurgisk reparation av postoperativ Lungbråck genom att kombinera Nätplacering och Bröstväggsstabilisering med Synthes-plattor: en ny teknik

Abstrakt

flera tekniska punkter för postoperativ lungbråckreparation är fortfarande inte helt klarlagda. Vi presenterar en original teknisk lösning för att hantera denna komplikation. I en 68-årig kvinna bekräftades lungbråcken 5 månader efter den partiella vänstersidiga bröstväggen och scapulavinkelresektion med primär mersilene-nätrekonstruktion för elastofibroma. Patienten vägrade den föreslagna kirurgiska korrigeringen och var endast något begränsad i dagliga aktiviteter. Symtomen kvarstod under analgetisk terapi till det ögonblick då patientens dagliga aktiviteter blev kritiskt begränsade, 22 månader efter operationen. Den upprepade bröst-CT visade en liten ökning av bråckstorleken utan tecken på återkommande tumör, så att reoperation planerades. Efter exponeringen av nätområdet bekräftades ett lungutsprång ( cm) längs nätets anterolaterala kant. Genom noggrann dissektion separerades nätet från en fast vidhäftande lunga och avlägsnades. Efter adhaesiolys och fullständig lungfrisättning gjordes en kilresektion av lingulaens afunktionella lungvävnad, bara i kontaktområdet med nätet. Efter införandet av bröströret rekonstruerades bröstväggdefekten med hjälp av ett mersilene-nät, och den slutliga bröstväggsstabiliseringen gjordes genom fixering av två Synthes-plattor (DePuy Synthes J&J) över 5: e och 6: e revbenen. Den postoperativa kursen var händelselös. Ett år efter operationen var patienten i gott allmänt skick utan behov av smärtstillande medel. Så vitt vi vet är den beskrivna tekniken det ursprungliga sättet att hantera postoperativ lungbråck. Vi finner det effektivt som ett förebyggande av potentiella allvarliga bråckrelaterade komplikationer.

1. Inledning

Lungbråck är ett utsprång av den pleuraltäckta lungparenkymen bortom pleurhålans normala gränser, med högst 400 fall rapporterade till 2013 . Trots tillräckliga uppgifter om indikationerna för kirurgisk reparation är flera tekniska punkter för vissa bråcktyper fortfarande inte helt upplysta. Även om teknologisk advent möjliggjorde användningen av nya material som syftar till att förbättra stabiliteten efter bröstväggen, som titanimplantat, är litteraturdata fortfarande knappa.

vi presenterar en ny teknik för postoperativ lungbråckreparation, genom att kombinera nätinterpositionen och Syntetplattorna. Så vitt vi vet finns det bara ett papper som hittills publicerats om lungbråck på ett liknande sätt.

2. Fallpresentation

en 68-årig kvinna genomgick en partiell vänstersidig bröstväggresektion, med partiell borttagning av 6: e och 7: e revbenen och av scapulavinkeln för elastofibroma (Figur 1(A)). Bröstväggdefekten rekonstruerades med hjälp av ett mersilene-nät, säkrat av avbrutna perikoststygn och täckt av en tillräcklig volym livskraftiga muskler. Den postoperativa kursen var händelselös; den radiografiska aspekten vid urladdning var normal(figur 1 (b)). De första symptomen i form av smärta i snittområdet uppträdde fem månader efter operationen, och datortomografi (CT) i bröstkorgen visade en lungbråck i området för nätet som täcker bröstväggdefekten (figurerna 2(A) och 2(b)). Patienten vägrade den föreslagna kirurgiska korrigeringen och var endast något begränsad i vanliga dagliga aktiviteter. Under de kommande månaderna, symptomen kvarstod med varierande intensitet under smärtstillande terapi, till det ögonblick då smärtor signifikant begränsad patientens dagliga aktiviteter, 22 månader efter operationen. Den upprepade bröst-CT visade en liten ökning i bråckstorlek, utan tecken på tumöråterfall (Figur 3), så att reoperation planerades.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a) (b)
(b)

Figur 1
bröstradiografi före och efter den första operationen. (A) före operationen; pil: bröstväggstumören. b) vid ansvarsfrihet.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a) (b)
(b)

Figur 2
datoriserad tomografi av bröstet vid tidpunkten för bråckdiagnos. (a) axiell vy. (b) Koronalvy.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a) (b)
(b)

Figur 3
datoriserad tomografi av bröstet vid tidpunkten för bråckreparation.

efter excisionen av föregående hudärr och snittet i muskelskiktet exponerades nätområdet, vilket visade ett lungutsprång ( cm) längs nätets anterolaterala kant (Figur 4). Den lokala situationen presenteras schematiskt i Figur 5. Maskens suturlinje i bråckområdet stördes fullständigt, med en liten bit av den hernierade lungan som helt lossnade från nätet, varvid den återstående lungytan under nätområdet var helt vidhäftande mot nätet. Genom noggrann dissektion separerades nätet från en fast vidhäftande lunga och avlägsnades (Figur 6). Efter adhaesiolys och fullständig lungfrisättning gjordes en kilresektion av den afunktionella lungvävnaden i det överlägsna segmentet av lingula, precis i kontaktområdet med nätet. Efter införandet av bröströret rekonstruerades bröstväggdefekten genom att suturera ett mersilennät i två lager—enkla perikostala suturer för initial fixering och löpande sutur för ytterligare förstärkning (Figur 7). En slutlig bröstväggsstabilisering gjordes genom fixering av två Synthes-plattor (DePuy Synthes J&J) över 5: e och 6: e revbenen (Figur 7). Den postoperativa kursen var händelselös. Bröströntgen på urladdning, på postoperativ dag 5, presenteras i Figur 8.

Figur 4
Operativ syn efter bråckexponering. Pilar: mesh störning region; 1: mesh; 2: lungbråck.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b)

Figur 5
Schema av den lokala situationen vid första och göra om operationer. (A) första operationen: mesh på plats över bröstväggen defekt; scapula vinkel avlägsnas. (b) Gör om kirurgi för bråckreparation: lungutsprång längs den störda anterolaterala delen av nätet.

Figur 6
Separation av nätet från lungan. 1: lunga; 2: mesh.

Figur 7
en Synthes platta fixerad över mersilene mesh som täcker bröstväggen defekt.

figur 8
bröstradiografi vid urladdning.

vid den sista kontakten med patienten, ett år efter operationen, var det allmänna tillståndet bra, utan behov av smärtstillande medel.

3. Diskussion

det presenterade fallet kan vara av intresse från minst tre ståndpunkter: (1) möjlig orsak till bråck; (2) intervall mellan bråckförekomst och diagnos; och (3) bråckreparationsteknik.(1) postoperativa lungbråck är vanligtvis förknippade med minimalt invasiv kirurgi, där det interkostala snittet är längre än ett hudinsnitt . Det var inte fallet med den presenterade patienten. Å andra sidan dokumenterades också att bröstväggsdefekter ensamma inte är tillräckliga för att producera lungbråck. Som en primär mesh interposition har gjorts i den presenterade patienten, är defektstorleken i sig mindre sannolikt att ha varit en dominerande faktor som orsakar lungbråck. En nätstörning i den anterolaterala delen och tekniken för nätfixeringen (avbrutna stygn) tyder på att den främre nätförstärkningen borde ha gjorts vid en tidpunkt för den första operationen. Patienten rapporterade episoder av torr hosta före bråcksymtomen, en sannolik nyckelfaktor som orsakar nätstörning.(2) Enligt litteraturen förekommer de flesta postoperativa lungbråck veckor till månader efter operationen, som i det presenterade fallet. Den troliga förklaringen är, som tidigare dokumenterats, att tecken på lungbråck, i form av utbuktning med hosta eller påtagliga bröstväggsfel, kan eller inte kan associeras med symtom, ibland till och med vilseledande. Behandling för akut systolisk hjärtsvikt eller akut intubation och embolisering för hemoptys har också rapporterats . I den presenterade patienten, även om diagnosen bråck erhölls fyra månader efter operationen, var intervallet mellan de två operationerna nästan två år. Det faktum att patienten inte var för omedelbar bråckreparation (endast liten begränsning i dagliga aktiviteter) stöder vissa övertygande litteraturdata att även om bråcket kanske inte löser det kan det dramatiskt förbättras, såvida inte patienten är i nöd . I det presenterade fallet påverkades vårt beslut att utföra en sådan operation av radiologernas åsikt att CT-aspekten också kunde tyda på sarkom. Beslutet att operera föranleddes också av svåra smärtor, vilket tydligt ökar i intensitet jämfört med diagnostidpunkten.(3) ur kirurgisk teknik ska två punkter nämnas. Först, med tanke på lokaliseringen av defekten, var en primär nätrekonstruktion nödvändig under den första operationen och skulle den inledande stabiliseringen ha varit bättre? Den primära rekonstruktionen gjordes under den första operationen på grund av behovet av att ta bort scapulaspetsen och för att uppnå stabilitet med tiden. Den inledande stabiliseringen ansågs inte vara nödvändig eftersom defekten inte var för stor (inklusive endast två revben) för att motivera närvaron av den metalliska främmande kroppen. Vi rekommenderar inte stöd av metallplattor som lösningen i allmänhet vid första operationen utan endast vid korrigeringsfel. Vid anterolateral bröstväggsdefekt anser vi att nätförstärkningen också bör beaktas. För det andra var titanplattstabilisering nödvändig och vad skulle ha varit alternativen? Bröstväggens styvhetsåterställning genom att använda polytetrafluoretylen, polypropen eller kompositnät samt metylmetakrylatsmörgås är väl etablerad och tillräckligt dokumenterad, inklusive vår tidigare erfarenhet . I det presenterade fallet ville vi undvika metylmetakrylatsmörgås i denna redo-operation på grund av en ganska hög rapporterad komplikationsgrad relaterad till denna teknik.

liknande tillvägagångssätt beskrevs genom att använda laminära krokar anslutna till titanstänger i en patient och intramedullära titanimplantat hos två patienter . I den senare rapporten gjordes kirurgi för spontan bråck, med revbenfrakturer hos båda patienterna med bildning av bråckringen. Anledningen till plåtimplantation var revbenfrakturer, inte defektstorleken. I den första rapporten användes denna teknik för korrigering av ryggradssjukdomar och skolios. Bortsett från det uppenbara behovet av att förhindra bråckåterfall, föranleddes vårt beslut att använda titanplattor av vår tidigare erfarenhet och några senaste litteraturdata som tyder på tydliga funktionella fördelar med en sådan teknik . Ett liknande tillvägagångssätt, men för helt annan herniationstyp och mindre defektstorlek, rapporterades av Bille et al. med två patienter opererade för lungbråck efter spontan revbenfraktur från svåra hosta .

inget behov av smärtstillande medel och god funktion av axelbandet efter ett års uppföljning visar lämpligheten hos den beskrivna tekniken.

för att sammanfatta tror vi att bråcken orsakades av rivningen av den otillräckligt tjocka mjukvävnaden i det anterolaterala interkostala området, där de nätfixerande suturerna placerades. Eftersom nätet ursprungligen fixerades av avbrutna suturer antar vi att en ytterligare löpande sutur (som utförs under redo-operationen) skulle vara till hjälp för att förhindra bråckuppträdande. Baserat på vår goda erfarenhet av enkla suturer för nätfixering, föreslår vi inte att du byter till löpande sutur för det första suturskiktet. Dessutom föreslår vi inte den främre bröstväggsstabiliseringen för bråckförebyggande. Vi föreslår det endast som en korrigeringsmetod vid misslyckande av den initiala postoperativa bråckreparationen.

samtycke

patienten har gett samtycke till att fallrapporten ska publiceras.

intressekonflikter

ingen av författarna har intressekonflikter i förhållande till detta manuskript.